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胎儿腭裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，28岁，孕22周，孕1产0，无既往慢性病史，否认家族遗传病史，无孕期感染史及接触有害物质史。末次月经为2025年3月10日，预产期为2025年12月17日。患者平时月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。此次妊娠过程顺利，早期无明显早孕反应，孕期常规补充叶酸0.4mg/日至孕12周。

（二）孕期检查情况

患者于孕6周在当地社区医院行超声检查，提示宫内早孕，孕囊大小约1.5-×1.2-，可见luan黄囊及原始心管搏动。孕12周在x医院行早孕期唐氏筛查，结果显示21-三体综合征风险值为1:5000，18-三体综合征风险值为1:10000，均为低风险。同时行孕早期超声筛查（NT检查），NT值为1.2mm，小于2.5mm，提示胎儿染色体异常风险较低。

孕20周时，患者在我院行常规中孕期超声检查，超声提示：胎儿双顶径5.0-，头围18.5-，腹围16.2-，gu骨长3.5-，各项生长指标均在正常孕周范围内。胎心搏动规律，心率145次/分。胎盘位于子宫前壁，厚度2.5-，成熟度0级。羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，羊水量正常。但超声同时发现胎儿唇部连续性中断，左侧上唇可见宽约0.3-的裂隙，初步怀疑胎儿唇裂。为进一步明确诊断，建议患者行胎儿系统超声检查及胎儿磁共振成像（MRI）检查。

孕22周，患者在我院行胎儿系统超声检查，结果显示：胎儿左侧上唇裂隙较前无明显变化，同时发现胎儿硬腭及软腭连续性中断，硬腭裂隙宽约0.4-，软腭裂隙宽约0.3-，诊断为胎儿左侧完全性唇腭裂。随后行胎儿MRI检查，进一步证实胎儿左侧完全性唇腭裂，未见其他颅内及全身结构异常。同时行羊水穿刺检查，染色体核型分析结果为46，XX，未见染色体数目及结构异常。

（三）患者及家属心理社会评估

得知胎儿患有唇腭裂后，患者李某出现明显的焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、失眠、食欲下降，反复询问胎儿病情的严重程度、治疗效果及预后情况，担心胎儿出生后的生活质量及治疗费用。患者丈夫同样表现出焦虑情绪，但能积极陪伴患者，主动寻求医疗信息。患者家庭经济状况良好，能够承担胎儿后续治疗费用。家属对疾病的认知程度较低，存在一定的误解，认为唇腭裂是“不祥之兆”，对胎儿的未来充满担忧。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

焦虑、抑郁：与担心胎儿唇腭裂的治疗及预后有关。

知识缺乏：与对胎儿唇腭裂的疾病知识、治疗流程及护理方法不了解有关。

潜在并发症：胎儿生长受限、早产等。

（二）护理目标

患者及家属焦虑、抑郁情绪得到缓解，能够以积极的心态面对胎儿的病情。

患者及家属掌握胎儿唇腭裂的相关疾病知识、治疗流程及孕期护理要点。

孕期无并发症发生，胎儿能够正常生长发育，顺利足月分娩。

（三）护理计划

1.心理护理计划

定期与患者及家属进行沟通交流，每周至少进行2次心理评估，采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者情绪进行量化评估。根据评估结果，给予针对性的心理疏导，如倾听患者的心声、给予情感支持、讲解成功治疗案例等。邀请心理医生进行会诊，必要时给予药物干预。同时，鼓励患者家属参与到心理护理中，给予患者更多的关心和陪伴。

2.健康指导计划

为患者及家属制定详细的健康指导方案，包括疾病知识讲解、孕期营养指导、生活方式指导及后续治疗流程介绍等。每月组织一次唇腭裂疾病知识讲座，邀请相关专家进行授课，并发放宣传资料。定期进行电hua随访，解答患者及家属的疑问，确保患者能够严格遵守孕期护理要点。

3.孕期监测计划

加强孕期监测，每4周进行一次常规产前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、胎心监护等检查项目。每2周进行一次超声检查，监测胎儿的生长发育情况，重点观察胎儿唇腭裂的变化及是否出现其他结构异常。密切关注患者的宫缩情况、阴道流血流液情况，预防早产的发生。

三、护理过程与干预措施

（一）心理护理干预

在患者确诊胎儿唇腭裂后的第一时间，护理人员主动与患者及家属进行沟通，用温和、亲切的语言向患者解释胎儿唇腭裂的病因、治疗方法及预后情况，纠正家属对疾病的误解。向患者展示唇腭裂患儿术后恢复良好的图片和视频，让患者及家属了解到唇腭裂是可以通过手术治疗达到较好效果的。

每周对患者进行SAS和SDSx评估，首次评估患者SAS评分为65分（中度焦虑），SDS评分为62分（中度抑郁）。针对此情况，护理人员每天抽出30分钟与患者进行单独沟通，倾听患者的烦恼和担忧，给予情感上的支持和安慰。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，帮助患者缓解焦虑情绪。邀请心理医生进行会诊，心理医生建议给予患者心理疏导为主，暂不给予药物治疗。

经过2周的心理护理干预后，再次对患者进行SAS和SDSx评估，SAS评分为52分（轻度