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口腔科通用治疗知情同意书（含专项补充条款）

口腔科治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________病历号：_________

联系电话：_________就诊日期：年____月____日

监护人/委托人信息（如适用）：与患者关系：_________联系电话：_________

一、诊断与治疗方案说明

初步诊断：_________（如：下颌第三磨牙阻生、中龋、牙列不齐等）

拟行治疗项目（可多选）：

□口腔内科治疗：□龋齿充填□根管治疗□龈上洁治（洗牙）□龈下刮治□冷光美白□其他：_________

□口腔颌面外科治疗：□普通牙拔除□阻生牙拔除□小肿物切除□其他：_________

□口腔修复治疗：□烤瓷冠/全瓷冠修复□嵌体修复□活动义齿□种植义齿□其他：_________

□口腔正畸治疗：□传统托槽矫治□隐形矫治□早期咬合诱导□其他：_________

□儿童口腔治疗：□窝沟封闭□预防性涂氟□乳牙充填□其他：_________

治疗部位：_________（牙齿编号/口腔区域，如：16牙、上颌前牙区等）

治疗目的：_________（如：消除疼痛、恢复咀嚼功能、改善美观、预防龋齿等）

预期效果：_________（如：牙齿颜色提高1-2色阶、错颌畸形矫正、缺牙功能恢复等）

替代治疗方案（含优缺点）：

方案一：_________（如：保守观察，优点：无创伤；缺点：病情可能进展）

方案二：_________（如：药物治疗，优点：操作简单；缺点：仅缓解症状）

方案三：（如：其他修复方式，优点：；缺点：_________）

二、治疗风险与并发症告知（根据治疗类型勾选并补充）

□通用风险：疼痛、肿胀、出血、感染、治疗效果个体差异、需二次治疗

□牙体牙髓治疗：牙齿劈裂、根管器械分离、术后敏感、根尖炎症迁延不愈

□牙周治疗：牙龈退缩、牙齿松动（炎症控制后可缓解）、牙周脓肿复发

□冷光美白专项风险：术中/术后牙齿敏感（1-2天可缓解）、美白效果非永久性（数月至3年）、牙釉质可逆性脱矿、重度染色者效果不佳

□拔牙术专项风险：神经损伤（如下唇麻木）、干槽症、邻牙损伤、张口受限

□修复治疗专项风险：修复体松动/脱落/崩瓷、基牙敏感/牙髓炎、咬合不适

□种植治疗专项风险：种植体松动/脱落、周围炎、上颌窦黏膜损伤、出血肿胀

□正畸治疗专项风险：牙齿暂时性松动、黏膜刺激、脱矿/龋坏、治疗效果不佳（未遵医嘱）

□儿童治疗专项风险：窝沟封闭剂脱落、涂氟后短期味觉异常

□其他特殊风险：_________

注：以上风险发生率较低，医师将规范操作规避，但仍需患者充分知情

三、术前准备与术后注意事项

术前准备：

已完成必要检查（如X光、CBCT等），无治疗绝对禁忌证

如实告知既往病史（心脏病、糖尿病、过敏史等）及特殊情况（孕期/哺乳期等）

冷光美白患者需术前1周完成洁治，正畸患者需清洁口腔残存粘接剂

术后护理：

饮食：术后2小时内禁食，24小时内避免过冷过热、辛辣刺激及坚硬食物

口腔卫生：遵医嘱刷牙、使用牙线，避免刺激治疗部位

症状处理：轻微疼痛肿胀属正常反应，可遵医嘱用药；出现持续出血、剧烈疼痛等异常及时复诊

复诊要求：_________（如：拔牙后7天复查、正畸每4-6周复诊等）

特殊禁忌：冷光美白后24小时内避免深色饮料及吸烟，种植术后避免剧烈运动

四、费用说明

治疗总费用：_________元（含检查费：_________元、治疗费：_________元、材料费：_________元）

费用说明：实际费用以治疗发生为准，若需增加治疗项目（如并发症处理），需另行缴费

缴费方式：□现金□刷卡□移动支付□医保结算（按医院规定执行）

五、患者权利与义务

权利：

有权要求医师详细解释治疗方案、风险及费用

治疗中若感不适可随时沟通，对方案有异议可选择暂缓或更换

享有医疗隐私受保护的权利

义务：

如实提供健康信息，配合医师完成治疗操作

严格遵守医嘱，按时复诊，否则自行承担不良后果

及时结清治疗费用，保管好相关医疗凭证

六、知情同意声明

本人（或监护人/委托人）已仔细阅读并完全理解本同意书全部内容，医师已就治疗方案、风险、替代方案及注意事项进行充分说明。我自愿接受上述治疗，认可治疗风险，愿意遵守医嘱，并承担相应责任。如因自身原因未遵医嘱导致不良后果，责任由本人自行承担。

患者（或监护人/委托人）签字：_________日期：年____月____日

医师签字：执业证号：_________日期：_________年____月____日

备注：

本同意书一式两份