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锁骨下动脉溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“左侧锁骨下区域皮肤破溃伴疼痛1月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L；冠心病病史5年，2022年行冠状动脉支架植入术（具体不详），长期服用阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现左侧锁骨下区域皮肤发红、瘙痒，自行涂抹“皮炎平软膏”后症状无缓解，逐渐出现皮肤破溃，面积约1-×1.5-，伴轻微疼痛，VAS评分3分。近3天来，溃疡面积扩大至2-×2.5-，创面渗液增多，呈淡黄色脓性，疼痛加剧，VAS评分7分，夜间难以入睡，遂来我院就诊。门诊以“左侧锁骨下动脉溃疡”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1月下降3kg。

（三）体格检查

T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，身高170-，体重62kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，左侧锁骨下区域可见一2-×2.5-溃疡创面，创面边缘不整齐，呈潜行性，基底肉芽组织苍白，触之易出血，表面覆盖淡黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿，范围约3-×4-，皮温升高。左侧桡动脉搏动减弱，搏动强度2级，右侧桡动脉搏动正常，强度4级。左侧上肢血压105/70mmHg，右侧上肢血压145/95mmHg，双侧上肢血压差40mmHg。心肺腹检查未见明显异常，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）45mm/h；创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+），对头孢呋辛钠敏感。

2.影像学检查：颈部血管超声：左侧锁骨下动脉起始段可见粥样硬化斑块，斑块厚度约3.5mm，管腔狭窄程度约65%，血流速度加快，峰值流速180-/s；左侧锁骨下动脉远端血流信号减弱，可见*局部血流紊乱。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症灶；心脏大小形态正常，冠状动脉走行区可见钙化影。上肢血管超声：左侧肱动脉、尺动脉、桡动脉血流速度较右侧减慢，未见明显血栓形成。

（五）疾病诊断与分期

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为：1.左侧锁骨下动脉溃疡（Wagner分级Ⅱ级）；2.左侧锁骨下动脉粥样硬化性狭窄（中度）；3.高血压病3级（很高危组）；4.2型糖尿病；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）。Wagner分级Ⅱ级：溃疡深及真皮层，有感染迹象，无骨暴露。

（六）心理社会评估

患者因溃疡疼痛、创面不愈合，担心病情加重及治疗效果，出现焦虑、烦躁情绪，夜间睡眠差。家属对疾病认知不足，存在一定的担忧，但能积极配合治疗与护理。患者退休前为工人，家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保，对治疗费用有一定顾虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与锁骨下动脉溃疡、*局部感染及缺血有关。2.有感染的危险：与创面暴露、机体抵抗力下降、血糖控制不佳有关。3.组织灌注不足：与锁骨下动脉粥样硬化狭窄导致上肢血流减少有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、疼痛影响睡眠有关。5.知识缺乏：与对锁骨下动脉溃疡的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、感染消耗增加有关。7.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）

（1）患者疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。（2）创面感染得到控制，渗液减少，脓性分泌物消失，体温恢复正常（T＜37.3℃），血常规及炎症指标（CRP、ESR）趋于正常。（3）左侧上肢组织灌注改善，左侧桡动脉搏动强度提升至3级，双侧上肢血压差缩小至20mmHg以内。（4）患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达6小时