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胎儿结构畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，28岁，孕24周，G1P0，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。因“孕24周超声检查提示胎儿复杂先天性心脏病”于2025年9月15日入院。患者无烟酒嗜好，否认接触有毒有害物质及放射性物质史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。孕24周到当地医院行孕中期系统超声检查，提示：胎儿心脏四腔心切面显示不清，室间隔上部连续性中断约3.5mm，主动脉骑跨于室间隔之上，骑跨率约50%，肺动脉瓣回声增强，瓣叶增厚，开放受限，估测肺动脉瓣口流速约2.8m/s，压差约31mmHg。超声诊断为“胎儿先天性心脏病：法洛四联症可能性大”。为进一步明确诊断及获得专业护理指导，遂来我院就诊，门诊以“孕24周，G1P0，胎儿结构畸形（法洛四联症可能性大）”收入院。入院时患者精神状态尚可，情绪略显焦虑，食欲睡眠可，二便正常。体重较孕前增加8kg，生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无特殊职业暴露史，作息规律，适当运动。

家族史：父母身体健康，无遗传性疾病史，无先天性心脏病家族史，否认其他传染病及遗传病家族史。丈夫身体健康，无类似疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显焦虑，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。宫高22-，腹围88-，胎心音145次/分，胎位LOA。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.超声检查：2025年9月10日当地医院孕中期系统超声：宫内妊娠，单活胎，胎位LOA，双顶径6.0-，头围22.0-，腹围19.5-，gu骨长4.2-，羊水最大深度5.5-，羊水x16.0-。胎儿心脏：四腔心切面显示不清，室间隔上部连续性中断约3.5mm，主动脉骑跨于室间隔之上，骑跨率约50%，肺动脉瓣回声增强，瓣叶增厚，开放受限，估测肺动脉瓣口流速约2.8m/s，压差约31mmHg。胎儿其他结构未见明显异常。

2.我院超声心动图检查（2025年9月16日）：胎儿心脏位置正常，心轴正常。心房正位，心室右襻。室间隔上部可见回声中断约3.8mm，主动脉增宽，骑跨于室间隔之上，骑跨率约52%。肺动脉瓣环内径约5.2mm，瓣叶增厚、回声增强，开放受限，肺动脉瓣口流速约3.0m/s，压差约36mmHg。肺动脉主干及左右肺动脉发育尚可。房间隔连续性完整，luan圆孔瓣可见，活动正常。二尖瓣、三尖瓣形态及活动未见明显异常。心包腔未见积液。超声诊断：胎儿先天性心脏病，法洛四联症。

3.实验室检查：血常规（2025年9月15日）：WBC7.8×10?/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.0s，TT16.0s，FIB3.5g/L。血型：A型，Rh阳性。梅毒血清学试验（-），艾滋病病毒抗体（-），乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-）。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，缓解患者及家属的焦虑情绪，提高其对胎儿法洛四联症的认知水平和应对能力；密切监测孕妇及胎