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医学环境案例筑牢教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理带教工作15年的老师，我始终相信：护理教学的灵魂，不在教材上工整的条文，而在真实病房里那些带着体温的生命故事。记得三年前带教实习护士时，有个学生红着眼眶问我：“老师，课本里写‘气体交换受损’的护理措施是氧疗和体位管理，但今天给3床爷爷调氧流量时，他攥着我手说‘喘得像被人掐住脖子’，我突然不知道该先安慰他还是先看监护仪。”那一刻我意识到，护理教育需要的不是“照本宣科”的模板，而是能让学生在案例中“看见问题、触摸情感、学会思考”的鲜活载体。

这几年，我和科室团队整理了127份临床典型病例，从中筛选出最具教学价值的32例，逐步搭建起“医学环境案例教学课件库”。今天要分享的，是其中一个让我和学生都印象深刻的案例——72岁慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并心力衰竭患者的全程护理。这个案例涵盖多系统评估、多维度干预、并发症预警等核心知识点，更重要的是，它让“以患者为中心”的理念从口号变成了具体的护理动作。

02病例介绍

病例介绍2023年4月15日，急诊送来了72岁的张爷爷。他蜷在平车上，呼吸频率32次/分，鼻翼煽动，嘴唇发绀，家属举着氧气袋，一边跑一边喊：“大夫，他喘了三天，今天腿肿得连袜子都脱不下来！”

我快速翻看急诊病历：主诉“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天，双下肢水肿1天”；既往史：COPD病史10年，高血压5年（未规律服药），吸烟40年（20支/日，已戒3年）；3天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色黏痰，自服“头孢”无效，1天前出现夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿。

查体：T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP158/92mmHg，SpO?（未吸氧）85%；意识清楚但烦躁，球结膜轻度水肿；颈静脉怒张（半卧位30时超过锁骨上缘2横指）；双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，以中下肺为著；心界向左扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，肝肋下2cm，有压痛；双下肢胫前凹陷性水肿（++）。

病例介绍辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaCO?68mmHg，PaO?55mmHg，HCO??32mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒）；BNP（脑钠肽）2800pg/mL（正常＜100pg/mL，提示心力衰竭）；血常规：WBC12.5×10?/L，N%89%（提示细菌感染）；胸部CT：双肺纹理增多紊乱，可见散在斑片状渗出影，右心室增大。

“这是COPD急性加重期（AECOPD）合并右心衰竭，感染是主要诱因。”主治医生一边开医嘱一边说，“得尽快控制感染、改善通气、纠正心衰。”而作为带教老师，我知道更关键的是：如何让学生从这份病历里，提炼出“评估-诊断-干预-观察”的完整护理逻辑。

03护理评估

护理评估接到张爷爷的那一刻，我带着6名实习护士站在床旁，掏出提前打印好的“护理评估清单”——这不是模板，而是我们科室总结的“动态评估四步法”：生命体征急查、症状体征溯源、基础疾病关联、心理社会支持。

第一步，生命体征急查。实习护士小李快速测量：体温37.9℃（感染未控制），心率114次/分（较急诊时增快，提示心衰可能进展），呼吸34次/分（浅快呼吸，提示呼吸肌疲劳），血压162/95mmHg（高血压未控制，加重心脏负荷），SpO?（鼻导管2L/min）86%（仍低于目标值90%）。我指着监护仪说：“注意看呼吸形态——他是吸气短、呼气延长，还能听到呼气末的哮鸣音，这是COPD典型的‘阻塞性呼吸困难’。”

护理评估第二步，症状体征溯源。“为什么会腿肿？”我问学生小王。她翻着课本回答：“右心衰竭导致体循环淤血，静脉压升高，组织液回流减少。”“那为什么肝大、颈静脉怒张？”“体循环淤血导致肝淤血、颈静脉回流受阻。”我点头：“但要注意，COPD患者长期缺氧会导致肺动脉高压，肺动脉高压又会加重右心负荷，这是‘肺-心’恶性循环。所以评估时不能只看腿肿，要联系肺功能和心脏的相互影响。”

第三步，基础疾病关联。张爷爷的COPD病史10年，每年急性加重2-3次，但这次加重有几个特殊点：①痰量增多且变黄（提示细菌感染）；②出现夜间阵发性呼吸困难（左心衰竭早期表现？但结合颈静脉怒张，更倾向右心衰竭）；③未规律服用降压药（血压升高增加心脏后负荷）；④吸烟史虽戒，但气道损伤已不可逆。我让学生们在白板上画“疾病关联图”，从“感染”开始，箭头指向“气道炎症→痰液增多→通气障碍→低氧血症→肺动脉收缩→肺动脉高压→右心负荷增加→右心衰竭→体循环淤血（腿肿、肝大）”，这张图后来成了教学课件里