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福建省病历书写规范

一、病历书写的重要性与基本原则

病历不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的客观记录，更是医疗质量控制、医疗纠纷处理、临床教学科研以及医疗保险支付的重要依据。其重要性不言而喻。在书写过程中，应始终恪守以下基本原则：

客观真实：内容必须来源于患者的病史陈述、体格检查、辅助检查结果及医疗操作的实际情况，杜绝主观臆断与虚构。每一份记录都应经得起推敲与验证。

准确完整：术语使用规范，数据准确无误，项目填写齐全，避免遗漏关键信息。从患者基本信息到病情变化的每一个细节，都应清晰呈现。

及时规范：按照规定时限完成各项记录，不得拖延。书写格式、字体、签名等需符合统一标准，确保病历的规范性与可读性。

逻辑清晰：记录内容应层次分明，条理清晰，体现疾病的发生发展规律及诊疗思路的连贯性。

重点突出：围绕患者的主要病症与诊疗关键环节进行详细记录，避免冗余与无关信息，确保病历的实用性。

二、病历书写的基本要求与核心内容

（一）基本要求

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。字迹工整清晰，不得潦草、涂改。若需修改，应在错字处划双横线，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期及修改人签名，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。记录日期一律使用公历，时间精确到小时。

（二）核心内容规范

1.入院记录：是患者入院后首次进行的全面系统记录，应在患者入院后规定时限内完成。内容包括一般项目（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠外生殖器、脊柱四肢、神经系统等）、辅助检查（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。主诉应简明扼要，高度概括主要症状或体征及其持续时间；现病史是入院记录的核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

2.病程记录：是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察及医患沟通等情况的连续性记录。这是反映医疗过程动态性的关键部分。

*首次病程记录：必须在患者入院后即刻（一般为小时内）完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，体现接诊医师的初步诊疗思路。

*日常病程记录：根据病情和诊疗需要及时书写，记录患者的病情变化、重要检查结果及分析、所采取的诊疗措施、药物使用情况（包括名称、剂量、用法、时间）、上级医师查房意见的执行情况、患者及家属的知情同意情况等。

*上级医师查房记录：应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及依据，这是医疗质量控制和教学传承的重要体现。

*其他重要病程记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等，均有其特定的书写规范和时限要求，必须严格遵守。

3.其他记录：如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书等各类医疗知情同意文书，需详细向患者或其授权家属说明医疗行为的必要性、风险、替代方案等，在获得明确同意后方可实施，并规范签署。

4.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱，内容应准确、清晰、完整，包括药品名称、剂量、用法、时间，以及检查、治疗、护理等指令。医嘱下达后应及时执行并记录。

5.辅助检查报告：各项实验室检查、影像学检查、病理检查等报告应及时粘贴，核对无误后由相关医师审阅并签名。

三、病历质量管理与持续改进

病历质量是医疗质量管理的重要组成部分。医疗机构应建立健全病历质量控制体系，实行三级质控（科室质控小组、科室主任、医院质控部门）。定期开展病历质量检查与评价，对发现的问题及时反馈、分析原因、落实整改。同时，加强对医务人员病历书写规范的培训与考核，鼓励运用信息化手段提升病历书写效率与质量，如电子病历系统的规范应用。通过持续改进，不断提升病历书写的整体水平，从而更好地服务于临床、教学、科研，并有效防范医疗风险。

结语

病历书写是每一位临床医师必备的基本技能，也是医疗工作中一项严肃的基本功。福建省病历书写规范为我们提供了明确的指引。作为医务工作者，我们应深刻认识到病历书写的极端重要性，以高度的责任心和严谨的科学态度，认真对待每一份病历的书写，确保其客观、真实、准确、完整、及时、规范。这不仅是对患者负责，对医疗质量负责，也是对自身职业操守的践行，更是推动福建省医疗卫生事业健康发展的应有之义。唯有如此，才能在日益复杂的医疗环境中，为患者提供更优质、安全的医疗服务。