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1例糖尿病合并手部感染患者的个案护理

患者王某，女，58岁，务农，因“右手背红肿疼痛伴发热5天”于2023年8月12日收入我院内分泌科。既往2型糖尿病病史10年，平素未规律监测血糖及用药，近3个月偶服二甲双胍（0.5gbid），未严格控制饮食。5天前右手背被鱼刺划伤后未及时处理，逐渐出现局部红肿、疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”无效，近2天红肿范围扩大至整个右手背，伴波动性疼痛、发热（最高38.9℃）、乏力，无寒战、咳嗽、多饮多尿加重等症状。否认高血压、冠心病史，无药物过敏史。

一、入院评估

1.生命体征与一般情况：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神萎靡，痛苦面容；全身皮肤干燥，弹性稍差；双侧足背动脉搏动可，双下肢无水肿；右手背肿胀明显，皮温升高，可见4cm×5cm红肿区，中央有2cm×3cm破溃面，少量黄色脓性渗液，周围皮肤呈暗红色，触痛（+++），右手指关节活动受限（掌指关节屈曲30°），右手背可触及波动感，未及捻发音。

2.实验室及辅助检查：血常规：白细胞18.5×10?/L（正常4-10），中性粒细胞百分比89%（正常40-75），C反应蛋白（CRP）126mg/L（正常10）；空腹血糖21.3mmol/L（正常3.9-6.1），餐后2小时血糖28.7mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%（正常4-6）；血培养（入院当天）：金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感，对青霉素耐药）；右手正侧位X线：软组织肿胀，未见骨质破坏；随机尿酮体（-），肝肾功能未见异常。

3.护理风险评估：Braden压疮风险评分18分（低风险），Morse跌倒风险评分45分（中风险），疼痛数字评分法（NRS）6分（中度疼痛），糖尿病足风险评估（简化版）：无足部溃疡，但存在周围神经病变（双下肢袜套样感觉减退），周围血管病变（踝肱指数0.9），手部感染未累及肌腱及骨组织。

二、护理诊断

1.体温过高：与手部感染及糖尿病代谢紊乱有关

2.皮肤完整性受损：与手部感染导致组织破溃有关

3.疼痛：与感染部位炎症刺激及局部肿胀压迫神经有关

4.潜在并发症：败血症、糖尿病酮症酸中毒、深部组织感染（肌腱炎/骨髓炎）

5.知识缺乏：缺乏糖尿病自我管理及手部外伤后正确处理的知识

6.营养失调（低于机体需要量）：与感染消耗增加、食欲减退及糖尿病饮食控制不当有关

三、护理措施及实施过程

（一）血糖精准管理

入院后立即开放静脉通路，遵医嘱予胰岛素泵持续皮下注射（基础量0.8U/h，餐前大剂量根据实时血糖调整），目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。每2小时监测指尖血糖（0:00、2:00、4:00、6:00、8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00、20:00、22:00），动态记录血糖波动。入院第1日血糖波动于18.2-24.5mmol/L，调整基础量至1.0U/h，餐前大剂量按“血糖值-目标值×0.1”计算（如午餐前血糖22.3mmol/L，目标8.0mmol/L，大剂量=（22.3-8.0）×0.1=1.4U），同时配合糖尿病饮食（总热量20kcal/kg/d，碳水化合物占50%，蛋白质1.2g/kg/d，脂肪25%-30%）。入院第3日空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L；第5日空腹6.5mmol/L，餐后8.9mmol/L，改为胰岛素皮下注射（门冬胰岛素30，早16U、晚14U），联合二甲双胍0.5gtid（监测无胃肠道不适）。

（二）感染控制与创面护理

1.抗感染治疗配合：根据血培养结果，遵医嘱予苯唑西林钠2gq6h静脉滴注（用药前皮试阴性），用药期间监测肝功能（治疗第3日ALT45U/L，第7日恢复正常）。观察体温变化：入院第1日T38.5-39.0℃，予物理降温（温水擦浴、冰袋置于腋窝及腹股沟），每4小时监测体温；第2日体温峰值降至38.2℃；第4日体温恢复正常（36.8℃），连续3日无发热后改为q12h监测。

2.创面处理：入院后立即行创面分泌物细菌培养+药敏（结果同血培养），请外科会诊后予切开引流（8月13日）：在局麻下沿波动感最明显处做2cm纵行切口，引出约5ml黄色黏稠脓液，生理盐水+3%过氧化氢溶液交替冲洗（每次100ml，共3次），甲硝唑注射液200ml冲洗，放置凡士林纱条引流。术后每日换药1次，前3日创面渗液较多（约5-8ml/d），予藻酸盐敷料覆盖（吸收渗液、保持湿润环境）；第4日渗液减少（2ml/d），改为水胶体敷料（促进肉芽生长）；第7日创面可见新鲜肉芽组织，周围红肿消退（红肿范围缩小至2cm×3cm）；第10日创面缩小至1cm×