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2025年医院双向转诊服务内容

2025年医院双向转诊服务以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心原则，通过标准化流程、信息化支撑、多维度协作及全周期质控，构建覆盖诊前评估、转诊实施、接诊管理、随访跟踪的全流程服务体系，重点解决患者跨层级就医的衔接痛点，提升医疗资源利用效率与患者就医体验。

一、转诊标准与分类管理

双向转诊严格遵循“应转尽转、精准转诊”原则，分为“上转”（基层医疗机构转往上级医院）与“下转”（上级医院转回基层医疗机构）两类，每类均设置明确的临床指征、评估要点及优先等级。

（一）上转标准

上转对象以“基层无法确诊或处理、需上级医院进一步诊疗”的患者为主，具体包括：

1.急危重症患者：符合“红黄绿”三色预警标准中的红色（濒危）、黄色（危重）级别，如急性心肌梗死（发病12小时内）、脑卒中（发病4.5小时内可溶栓）、严重创伤（ISS评分≥16分）、消化道大出血（24小时内呕血/黑便≥1000ml）、急性呼吸衰竭（氧合指数＜200mmHg）等；

2.疑难复杂病例：经基层连续2周规范诊疗后症状无改善或加重，且辅助检查提示需多学科协作（MDT）的病例，如不明原因发热（＞3周且常规检查未明确）、多系统受累的自身免疫性疾病、影像学提示恶性可能的占位性病变（如肺部结节直径＞1.5cm且PET-CTSUV值＞2.5）；

3.特殊人群急况：孕妇（孕周＜37周出现规律宫缩、阴道流液）、新生儿（出生28天内出现体温＞38.5℃或＜35℃、呼吸＞60次/分）、失能老人（突发意识障碍、跌倒后怀疑骨折）等需专科干预的情况。

上转评估由基层首诊医师主导，需填写《双向转诊上转评估表》，包含主诉、现病史、关键检查结果（如血常规、心电图、头颅CT）、基层处理措施及未缓解原因、上转紧急程度（分“立即转诊”“24小时内转诊”“72小时内转诊”三级）。

（二）下转标准

下转对象以“病情稳定、进入康复期或需长期慢病管理”的患者为主，具体包括：

1.术后稳定患者：外科手术后生命体征平稳（如腹部手术术后72小时无感染迹象、引流液＜50ml/日）、切口愈合良好（甲级愈合）、无需重症监护的患者；

2.急性病恢复期患者：如肺炎经住院治疗后体温正常＞72小时、肺部渗出吸收＞50%、氧合指数≥300mmHg；心力衰竭患者NT-proBNP降至正常上限2倍以内、NYHA心功能分级Ⅱ级以下；

3.慢性病维持治疗患者：如高血压（血压控制达标且稳定3个月）、糖尿病（糖化血红蛋白＜7.0%且无急性并发症）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期FEV1占预计值＞50%）等需长期随访调整用药的病例；

4.终末期照护患者：恶性肿瘤晚期（预计生存期＜6个月）、多器官功能衰竭（SOFA评分＜8分）需姑息治疗或居家护理的患者。

下转评估由上级医院主管医师联合康复科、全科医师共同完成，需制定《下转患者连续性照护方案》，明确后续用药调整（如降压药从静脉制剂转为口服）、康复目标（如术后1个月内步行距离从50米提升至200米）、随访计划（如术后2周、1个月、3个月基层复诊）及基层需重点监测指标（如心功能患者的体重、尿量）。

二、全流程标准化转诊实施

双向转诊流程通过“信息平台-线下转运-现场交接”三维联动实现闭环管理，确保患者在转诊各环节无缝衔接。

（一）上转流程

1.基层评估与申请：基层医师完成首诊后，经全科团队（含护士、公卫医师）讨论确认符合上转指征，通过区域卫生信息平台（以下简称“平台”）提交转诊申请，同步上传电子病历（含近3次就诊记录）、关键检查影像（如CT、心电图DICOM格式）及《上转评估表》；

2.上级医院确认：上级医院转诊管理中心（由门诊部、急诊科、医务处联合组成）收到申请后，2小时内（急危重症30分钟内）通过平台反馈接诊意见。对于需优先接诊的红色预警患者，直接启动“急诊绿色通道”，同步通知急诊科预留抢救床位；

3.转运与监护：转运由具备急救资质的120中心或医院自有救护车完成，配备与病情匹配的设备（如心梗患者配备除颤仪、脑卒中患者配备吸氧装置）。转运途中，急救人员通过平台实时上传生命体征数据（心率、血压、血氧每5分钟更新），上级医院急诊科同步接收数据并做好抢救准备；

4.现场交接：患者到达后，急救人员与接诊医师进行“五查十对”（查身份、诊断、治疗、检查、药品；对姓名、年龄、主诉、过敏史、当前用药、关键检查结果、上转原因、紧急程度、联系人、转运途中变化），签署《转诊交接确认单》，基层医师通过平台同步确认交接完成。

（二）下转流程

1.上级医院评估与计划：主管医师确认符合下转指征后，联合基层家庭医生团队（提前通过平台推送患者基本信息）进行多学科讨论，制定包含用药清单（注明