(新)延续护理工作制度(2篇).docxVIP

(新)延续护理工作制度(2篇)

延续护理工作制度一

一、延续护理的定义与目标

延续护理是指通过一系列行动设计，确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。

其目标在于提高患者的自我护理能力，促进患者康复，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，降低再住院率，同时增进患者对护理服务的满意度，促进护患关系的和谐。

二、组织管理

1.成立延续护理小组

由护士长担任组长，负责延续护理工作的整体规划、组织协调和质量控制。小组成员包括主管护师、护师及护士若干名，根据护士的专业特长和工作经验进行分工，分别负责不同专科患者的延续护理工作。

2.人员培训

定期组织小组成员参加延续护理相关的培训，培训内容包括沟通技巧、健康教育方法、常见疾病的康复护理知识、信息化技术的应用等。培训方式采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保小组成员具备开展延续护理工作的专业能力和综合素质。

三、服务对象与范围

1.服务对象

主要针对患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、需要长期康复护理（如脑卒中后遗症、骨折术后等）、出院后需要特殊护理指导（如造口护理、管道护理等）以及存在心理问题需要心理支持的患者。

2.服务范围

涵盖患者出院后的居家护理指导、康复训练指导、用药指导、饮食指导、心理支持、病情监测等方面。根据患者的具体情况，提供个性化的延续护理服务方案。

四、工作流程

1.出院前评估

患者出院前1-2天，责任护士对患者进行全面评估，包括身体状况、心理状态、家庭环境、社会支持系统等。评估内容采用标准化的评估工具，如日常生活活动能力量表（ADL）、抑郁自评量表（SDS）等。根据评估结果，确定患者是否需要延续护理服务以及服务的重点和方式。

2.制定延续护理计划

责任护士根据评估结果，与患者及其家属共同制定延续护理计划。计划内容包括护理目标、护理措施、随访时间和方式等。护理措施应具体、可行，符合患者的实际情况。例如，对于高血压患者，护理措施可能包括定期测量血压、遵医嘱按时服药、合理饮食、适量运动等。

3.出院指导

责任护士在患者出院前，向患者及其家属进行详细的出院指导。指导内容包括疾病的相关知识、康复护理要点、用药注意事项、饮食和活动要求等。同时，向患者发放延续护理服务手册，告知患者可以通过电话、微信、门诊复诊等方式与延续护理小组取得联系。

4.随访

（1）电话随访：出院后1周内进行首次电话随访，了解患者出院后的身体状况、康复情况、用药依从性等。根据患者的反馈，给予相应的护理指导和建议。之后，根据患者的病情和需求，定期进行电话随访，一般每2-4周随访一次。电话随访过程中，责任护士应做好记录，包括患者的主诉、护理措施和效果等。

（2）上门访视：对于病情较重、行动不便或有特殊需求的患者，可安排上门访视。上门访视前，责任护士应提前与患者及其家属沟通，确定访视时间和内容。访视时，携带必要的护理用品和设备，对患者进行身体检查、康复护理操作指导等。访视结束后，及时记录访视情况，并根据患者的变化调整延续护理计划。

（3）门诊随访：患者按照预约时间到医院门诊复诊时，延续护理小组的护士应在门诊为患者提供护理服务。包括评估患者的康复进展、解答患者的疑问、调整护理计划等。

5.效果评价

定期对延续护理服务的效果进行评价。评价指标包括患者的健康状况改善情况、自我护理能力提高情况、再住院率、患者满意度等。根据评价结果，总结经验教训，不断改进延续护理工作。

五、质量管理

1.建立质量控制小组

由护士长和资深主管护师组成质量控制小组，负责延续护理工作的质量监督和检查。质量控制小组定期对延续护理服务的各个环节进行检查，包括评估的准确性、护理计划的合理性、随访的及时性和有效性等。

2.制定质量标准

制定延续护理工作的质量标准，明确各项工作的具体要求和考核指标。例如，电话随访的及时率应达到95%以上，患者对延续护理服务的满意度应达到90%以上。

3.质量改进

质量控制小组定期对检查结果进行分析，发现存在的问题及时提出整改措施。对于普遍存在的问题，组织小组成员进行讨论，制定针对性的解决方案。同时，将质量控制结果与护士的绩效考核挂钩，激励护士提高工作质量。

六、资料管理

1.建立患者档案

为每位接受延续护理服务的患者建立专门的档案，档案内容包括患者的基本信息、评估资料、护理计划、随访记录、效果评价等。档案采用电子化管理，方便查询和统计分析。

2.资料的保管和保密

延续护理小组指定专人负责资料的保管工作，确保资料的安全和完整。严格遵守保密制度，保护患者的隐私。未经患者同意，不得将