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高校心理咨询知情同意书

一、服务性质与范围说明

本校心理咨询服务以“维护学生心理健康、促进心理成长”为核心目标，面向在校学生（含本科生、研究生）免费开放。服务内容聚焦发展性心理支持与适应性问题干预，包括但不限于：环境适应困难（如新生入学、毕业过渡）、情绪管理困扰（如焦虑、抑郁情绪调节）、人际关系矛盾（如室友、恋爱、亲子沟通）、学业压力应对（如考试焦虑、目标迷茫）、自我认知探索（如性格完善、生涯规划）等一般性心理问题。

本服务不涉及以下范畴：1.精神疾病的诊断与治疗（如精神分裂症、双相情感障碍等需由精神科医生完成）；2.司法或行政性质的调查取证（如涉及违纪行为的责任认定）；3.超出心理咨询专业范围的事务协助（如课程补习、人际纠纷调解）。若您当前存在明确的精神症状（如持续幻觉、严重自杀倾向且无现实求助意愿），或问题需法律、行政等其他途径解决，咨询师将在评估后向您说明情况，并提供转介建议。

二、双方权利与义务

（一）来访者权利

1.自主选择权：您有权了解咨询师的专业背景（如资质、擅长领域），并在首次咨询时提出更换咨询师的请求（需尊重中心排班安排）；若同时预约多位咨询师，需主动告知并优先选择一位建立稳定咨询关系。

2.知情与参与权：您有权知晓咨询的目标设定、方法选择、大致周期及可能的风险（如情绪波动），咨询师将在首次咨询中与您共同协商确定方案；咨询过程中若调整技术或干预方式（如引入家庭访谈、心理测评），需提前征得您的同意。

3.终止权：您可随时以口头或书面形式提出终止咨询，无需说明理由；若您选择中断咨询，咨询师将尊重您的决定，并在最后一次会谈中与您梳理已取得的进展，必要时提供后续自助资源。

4.隐私保护权：您的个人信息（包括姓名、学号、咨询内容）仅在保密原则允许范围内使用，具体详见本文件第三部分“保密原则及例外”。

（二）来访者义务

1.如实告知义务：为保障咨询效果，您需向咨询师提供与问题相关的真实信息（包括但不限于情绪状态、重大生活事件、既往治疗史）；若因刻意隐瞒关键信息导致咨询方向偏差，责任由您自行承担。

2.遵守时间约定：单次咨询时长为50-60分钟（首次评估可延长至90分钟），请您提前10分钟到达咨询室完成准备；若需调整或取消预约，需至少提前24小时通过线上平台或电话告知中心；未提前告知且累计3次爽约者，将暂停1个月预约资格。

3.配合咨询进程：咨询效果的实现需要双方共同努力，您需积极参与讨论、完成咨询师布置的自助练习（如情绪记录、行为实验），并在约定周期内反馈进展；若因消极配合导致目标未达成，咨询师将与您共同评估是否调整方案。

（三）咨询师权利

1.专业评估权：咨询师有权根据《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，对咨询关系的适配性进行评估；若发现您的问题超出本校咨询范围（如需药物治疗的重度抑郁），或双方互动模式阻碍进展（如严重阻抗），可提出转介建议。

2.自我保护权：若咨询过程中您出现威胁咨询师人身安全的言行（如言语攻击、肢体冲突），咨询师有权立即终止当次咨询并联系中心值班人员介入处理；情节严重者将移交学校相关部门。

3.记录使用权：咨询师需通过文字或电子形式记录咨询要点（包括主诉、干预措施、阶段性总结），该记录仅用于督导、案例研讨（匿名处理）及后续服务衔接，未经您书面同意不向第三方提供。

（四）咨询师义务

1.专业伦理遵守：咨询师需持有国家二级心理咨询师证书或心理学相关专业硕士以上学历，定期接受督导（每月至少2小时）及继续教育培训（每年不少于40学时），确保服务符合行业规范。

2.保密责任履行：严格遵守本文件第三部分规定的保密原则，若因咨询师过失导致您的隐私泄露，您有权向校心理中心（联系方式：XXX楼X室）投诉，中心将在15个工作日内调查并反馈处理结果。

3.尊重与非评判：咨询过程中保持价值中立，不将个人观念强加于您；若涉及文化、性别、性取向等敏感话题，将以开放态度倾听，避免歧视性语言。

三、保密原则及例外

（一）保密范围

您的个人信息（姓名、学号、家庭住址等）、咨询内容（谈话细节、心理测评结果）、咨询记录（文字、录音/录像）均属于保密范畴。未经您书面同意，上述信息不会向以下主体披露：1.学校行政部门（如学工部、院系）；2.家长或其他亲属；3.社会机构（如媒体、企业）。

（二）保密例外情形

在以下特殊情况下，咨询师可突破保密原则，但会在采取行动前尽可能向您说明（紧急情况除外）：

1.自杀/自伤风险：若您明确表达自杀意图（如“我计划下周结束生命”）或存在自伤行为（如割腕、过量服药），咨询师将立即联系您信任的朋友/室友陪同，同时通知校心理中心值班人员及校医院；若风险等级极高（如