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膝部挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，退休教师，于2025年9月15日10:00因“右膝部外伤后疼痛、肿胀2小时”入院。患者自述2小时前下楼梯时不慎踩空，右侧膝关节着地，当即感右膝部剧烈疼痛，伴肿胀、活动受限，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木及感觉异常。家属陪同送至我院急诊科就诊，急诊行右膝关节X线检查示：右膝关节未见明显骨折征象，为进一步系统治疗，以“右膝部挫伤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，子女及配偶均体健。家族史：否认家族性遗传病史。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位（右膝部活动受限），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科评估：右膝部明显肿胀，范围累及髌骨上缘5-至胫骨结节处，*局部皮肤张力增高，皮温较健侧稍高，肤色微红。髌骨周围压痛明显，以内侧关节间隙及髌骨下缘为甚，按压时患者疼痛加剧，VAS疼痛评分7分。右膝关节主动活动受限：屈曲约30°，伸直差15°，被动活动时疼痛明显。浮髌试验阳性（++），抽屉试验（前后）阴性，侧方应力试验（内外翻）阴性，麦氏征阴性。右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动有力，皮肤感觉正常，足趾活动自如。左膝关节及双踝关节未见明显异常。

（四）辅助检查

1.急诊右膝关节X线片（2025-09-15）：右膝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨折及脱位征象；关节间隙未见明显狭窄或增宽，关节面光滑。

2.右膝关节超声检查（2025-09-15）：右膝关节腔可见液性暗区，最大深度约12mm，内透声尚可；髌前软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，考虑软组织挫伤伴血肿形成；内外侧半月板形态、回声未见明显异常；前后交叉韧带、内外侧副韧带连续性好，未见明显撕裂征象。

3.血常规（2025-09-15）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能（2025-09-15）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质（2025-09-15）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与膝部软组织挫伤、关节腔积液有关。

2.软组织肿胀与*局部血管破裂出血、组织液渗出有关。

3.躯体活动障碍与疼痛、肿胀导致膝关节活动受限有关。

4.知识缺乏缺乏膝部挫伤的自我护理知识及功能锻炼方法。

5.焦虑与担心病情恢复及活动受限影响日常生活有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛缓解，入院48小时内VAS疼痛评分降至4分以下，出院前降至2分以下或无痛。

2.患者膝部肿胀逐渐消退，入院72小时内关节腔积液明显减少，皮肤张力降低，皮温恢复正常。

3.患者膝关节活动度逐渐改善，入院1周内主动屈曲达90°，伸直正常；出院时主动屈曲达120°，可完成日常活动如行走、上下楼梯等。

4.患者能复述膝部挫伤的自我护理要点及正确的功能锻炼方法，掌握率达90%以上。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，SAS评分降至50分以下。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：①评估疼痛情况：每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质