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病程主任医师查房记录范文

患者王××，男，58岁，住院号2023-CCU-047，2023年10月12日14:30入院。主因“持续性胸痛6小时”由急诊收入CCU。今日（10月14日）上午9:00，心内科张××主任医师（主任医师，从业28年，冠心病介入诊疗专家）携医疗组查房，现记录如下：

一、病例汇报（住院医师李××）

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病、脑血管病及家族性心脏病史。

本次发病：10月12日8:00无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射，程度剧烈，伴大汗、恶心，无呕吐、意识障碍及呼吸困难，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未缓解，持续至14:00就诊于外院急诊。外院查心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，I、aVL导联ST段压低0.1mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（参考值0-24U/L）；诊断“急性前壁心肌梗死”，因外院无PCI条件，予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg负荷剂量口服，低分子肝素0.4mlihq12h抗凝，硝酸甘油5μg/min静脉泵入扩冠，于14:30转至我院。

入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（右上肢），神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿啰音；心界不大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

入院后处理：立即复查心电图（14:40）：V1-V4导联ST段抬高同前，V5导联ST段抬高0.1mV；急查cTnI1.2ng/mL，CK-MB45U/L，BNP320pg/mL（参考值＜100pg/mL）；心肌损伤标志物动态监测：10月12日20:00cTnI5.8ng/mL，CK-MB120U/L；10月13日8:00cTnI12.6ng/mL（峰值），CK-MB180U/L；10月13日20:00cTnI9.2ng/mL，CK-MB150U/L（呈下降趋势）。心脏彩超（10月13日）：左室前壁、前间壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）50%，左房内径38mm，左室舒张末内径52mm，二尖瓣少量反流。冠脉CTA（10月13日）：左前降支（LAD）近段可见混合斑块，管腔狭窄约90%，右冠状动脉（RCA）及左旋支（LCX）未见明显狭窄。

目前治疗：阿司匹林100mgqdpo，氯吡格雷75mgqdpo（双抗）；低分子肝素0.4mlq12hih（抗凝至冠脉造影前）；瑞舒伐他汀20mgqnpo（调脂稳定斑块）；单硝酸异山梨酯40mgqdpo（扩冠）；美托洛尔缓释片23.75mgqdpo（β受体阻滞剂，目标剂量根据心率调整）；二甲双胍0.5gtidpo（控制血糖）；苯磺酸氨氯地平5mgqdpo（控制血压）；曲美他嗪20mgtidpo（营养心肌）。

患者目前情况：胸痛于入院后2小时（16:30）完全缓解，未再发作；今晨查房诉偶有活动后胸闷（如床边如厕），无气促、夜间阵发性呼吸困难；生命体征：T36.5℃，P68次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；双肺底可闻及细湿啰音（较前新增）；心率68次/分，律齐，心尖部可闻及S4；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

二、主任医师查体及分析

张××主任医师详细询问病史，重点核实胸痛持续时间、外院处理及时性及药物反应，随后查体：双侧桡动脉搏动对称，双上肢血压128/78mmHg（左）、125/75mmHg（右）；双肺呼吸音清，双肺底可闻及散在细湿啰音（约占肺野1/3）；心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界叩诊左界于左锁骨中线内0.5cm；心率68次/分，律齐，心音低钝，S1减弱，S4奔马律（+），未闻及杂音及心包摩擦音；肝颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。

病情分析：

1.诊断依据及修正：

患者为中老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病高危因素；突发持续性胸痛＞30分钟，含服硝酸甘油无效；心电图动态演变（ST段抬高未完全回落）；心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）显著升高并呈动态变化；冠脉CTA提示LAD近段重度狭窄。结合2023年《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊疗指南》，可明确诊断“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。