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病历书写存在的问题及整改措施

病历书写是医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗过程的客观反映，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医保审核及医学研究的重要依据。当前，随着医疗质量管理要求的不断提升和信息化技术的快速发展，病历书写在规范性、完整性、逻辑性及人文性等方面暴露出一些共性问题，需通过系统性整改措施加以优化。

一、病历书写存在的主要问题

（一）基本信息与时间记录的规范性缺失

部分病历存在患者基本信息填写不完整或错误现象，如姓名同音不同字（如“张莉”误写为“张丽”）、年龄仅记录“成”而未精确到岁、联系方式遗漏或错误等，导致后续随访及信息追溯困难。时间记录方面，入院时间与首次病程记录时间间隔超过规定时限（如患者10:00入院，首次病程记录12:30完成但未注明延迟原因）、抢救记录未按“具体到分钟”要求记录（如仅写“上午抢救”）、检查报告时间与医生查看时间未对应（如CT报告14:00完成，医生记录“已阅”但未标注具体时间）等问题普遍存在。此类问题不仅影响病历的法律效力，还可能在医疗纠纷中造成举证困难。

（二）主诉与现病史的逻辑性与完整性不足

主诉作为病历的“核心线索”，部分记录存在表述模糊或偏离重点的情况。例如，将“上腹痛3天”简化为“腹痛”，遗漏了症状持续时间；或使用非专业术语如“胃里火烧火燎”而未规范表述为“上腹部烧灼感”；更有甚者，主诉与现病史矛盾（如主诉“咳嗽2周”，现病史却描述“咳嗽1月”）。现病史记录中，部分医生仅关注阳性症状，忽略阴性症状（如发热患者未记录“无寒战、无胸痛”），对症状演变过程（如疼痛“从隐痛逐渐加重为绞痛”）、诊疗经过（外院用药名称、剂量）及既往相关病史（如高血压患者未提及近期血压控制情况）记录不完整，导致疾病发展轨迹不清晰，影响后续诊疗决策的连贯性。

（三）体格检查与辅助检查的记录深度不够

体格检查存在“模板化”倾向，部分医生直接复制入院记录中的查体内容，未根据病情变化动态更新（如术后患者未记录切口愈合情况、感染患者未记录淋巴结触诊结果）。关键体征描述笼统，如“腹部压痛”未明确“压痛部位（右上腹/脐周）、程度（轻/中/重）、是否伴反跳痛”；神经系统检查遗漏“病理征（巴氏征、克氏征）”等关键指标。辅助检查记录方面，存在“只记结果不记分析”现象，如仅写“血常规示白细胞升高”，未结合临床分析“白细胞15×10?/L，中性粒细胞85%，提示细菌感染可能”；对重要检查（如冠脉造影、病理活检）的异常结果未标注“已向患者告知”，或未记录与前次检查的对比（如“本次CT较1月前新增右肺结节”），导致检查结果的临床意义被弱化。

（四）诊断与鉴别诊断的论证过程薄弱

部分病历的诊断仅罗列病名（如“肺炎、高血压”），未明确分型（如“社区获得性肺炎”vs“医院获得性肺炎”）、分期（如“高血压2级高危组”）及依据（如“根据胸部CT示双肺渗出影、血常规白细胞升高诊断肺炎”）。鉴别诊断部分普遍缺失或流于形式，例如仅写“需与肺癌鉴别”，未具体说明“患者无咯血、体重下降，胸部CT未提示占位，暂不支持”；对多系统疾病（如糖尿病合并酮症酸中毒）的诊断未体现逻辑推导（如“血糖30mmol/L、血酮体阳性、pH7.2，符合糖尿病酮症酸中毒诊断”）。此类问题导致病历无法反映医生的临床思维过程，降低了病历的学术价值和质控参考意义。

（五）知情同意与医患沟通记录的形式化倾向

知情同意书虽已普遍签署，但记录内容存在“重签字轻沟通”现象。例如，手术同意书仅记录“已告知手术风险”，未具体说明“术中可能出现大出血、神经损伤等风险，发生率约5%”；特殊检查（如胃肠镜）的同意记录未提及“麻醉风险、禁忌症”；对于替代治疗方案（如肿瘤患者“手术+化疗”vs“单纯化疗”）的利弊分析记录模糊（仅写“已告知其他方案”）。医患沟通记录多为“患者及家属理解病情”的笼统表述，缺乏具体沟通内容（如“向患者解释胸痛可能原因为心绞痛或胃食管反流，建议完善冠脉CTA检查”）、患者反馈（如“患者担心检查费用，经解释后同意”）及沟通时间（仅写“今日沟通”），无法体现以患者为中心的人文关怀。

（六）电子病历系统的功能局限与使用误区

电子病历（EMR）的普及虽提高了书写效率，但也带来新问题。部分医生过度依赖模板复制，导致“张冠李戴”（如将A患者的过敏史复制到B患者病历中）、“时间穿越”（术后记录中出现术前未做的检查结果）等逻辑错误；系统自动生成的“病程记录”（如生命体征、检验结果汇总）未经过医生审核直接保存，存在数据误差（如体温单38.5℃，病程记录误写为37.5℃）；结构化录入字段设置不合理（如“现病史”仅提供“发热、咳嗽”等单选选项，无法完整记录症状演变）；缺乏智能化校验功能（如诊断与用药不匹配时无提示，如“诊断上呼吸道感染”却开具治疗胃炎的药