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辐射知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于医疗沟通）

一、辐射相关操作的目的与必要性说明

本次拟实施的辐射相关操作（以下简称“本操作”）为__________（如：X射线胸部正侧位片/腹部CT平扫+增强/头颈部调强放射治疗等），属于__________（诊断/治疗）范畴。

本操作的医学目的为：__________（需具体说明，例如：“通过胸部CT扫描明确肺部占位性病变的位置、大小及与周围组织的关系，为肺癌分期提供影像学依据”；或“通过盆腔适形放疗精准照射宫颈癌病灶，抑制肿瘤细胞分裂增殖，控制局部病灶进展”）。

经您的主管医师__________（姓名+职称）综合评估，目前您的临床情况（如：症状、体征、实验室检查及其他辅助检查结果）提示__________（如：“反复咳嗽伴痰中带血3月，胸部X线显示右肺上叶类圆形高密度影，性质待查”；或“乳腺癌术后病理提示淋巴结转移4/12，需通过放疗降低胸壁复发风险”），现有临床指南（引用具体指南名称，如《中国肺癌诊疗指南（2023年版）》《恶性肿瘤放射治疗临床路径（2022）》）推荐__________（本操作）为__________（首选/必要）的诊疗手段，其结果将直接影响后续治疗方案的制定（如手术指征判断、放疗靶区勾画、化疗方案调整等）。若延迟或拒绝本操作，可能导致__________（如：“病灶性质无法明确，延误手术最佳时机”；或“肿瘤局部控制率下降，复发风险升高”）。

二、辐射的生物学效应与潜在风险

本操作涉及的辐射类型为__________（电离辐射/非电离辐射，通常医学影像及放疗均为电离辐射），其本质是通过释放能量使物质原子或分子发生电离的电磁辐射（如X射线、γ射线）或粒子辐射（如电子束、质子束）。电离辐射对人体的影响可分为“确定性效应”与“随机性效应”两类，具体说明如下：

（一）确定性效应（非随机效应）

此类效应的发生存在明确的剂量阈值，当辐射剂量超过阈值时，效应的严重程度随剂量增加而加重，常见于短时间内接受较高剂量辐射的情况（如放疗分次照射累积剂量、CT增强扫描等）。可能的表现包括：

1.急性放射反应（发生于照射后数小时至数周内）：若操作涉及大面积或关键器官照射（如全腹CT、头颈部放疗），可能出现局部皮肤红斑、脱屑（阈值约2Gy）、口腔黏膜充血溃疡（唾液腺受照剂量＞50Gy时）、胃肠道反应（如恶心、呕吐，胃肠道黏膜受照剂量＞6Gy时）等；

2.晚期放射损伤（发生于照射后数月至数年）：部分敏感组织（如晶状体、肾脏、脊髓）在接受较高剂量（晶状体＞2Gy可能出现白内障，脊髓＞45Gy可能出现放射性脊髓炎）后，可能出现功能减退或结构损伤，表现为视力下降、肾功能异常、肢体麻木等。

（二）随机性效应（概率效应）

此类效应无明确剂量阈值，发生概率随辐射剂量增加而升高，但严重程度与剂量无关，主要指辐射诱发的恶性肿瘤（如白血病、甲状腺癌、乳腺癌等）及遗传效应（理论上可能增加后代基因突变风险，但极罕见）。根据国际放射防护委员会（ICRP）数据，公众年平均自然本底辐射剂量约为2.4mSv（1Sv=1000mSv），常见医学检查的辐射剂量如下（仅作参考，具体以实际操作为准）：

-胸部X线片：约0.1mSv（相当于8天自然本底辐射）；

-胸部CT平扫：约7mSv（相当于2.8年自然本底辐射）；

-腹部CT增强：约10-15mSv（相当于4-6年自然本底辐射）；

-常规放疗单次剂量：约1.8-2Gy（1Gy=1000mSv），根治性放疗总剂量约60-70Gy（相当于2.4万-2.8万年自然本底辐射，但为局部照射且分次进行）。

研究显示，单次接受100mSv以下电离辐射时，诱发癌症的额外风险约为0.05%-0.1%（自然人群终身患癌风险约20%-30%）；本操作的预估辐射剂量为__________mSv（需根据实际操作填写），由此带来的额外癌症风险约为__________%（如：“本次胸部CT扫描预估剂量7mSv，额外癌症风险约0.035%”）。

（三）特殊人群的额外风险

若您属于以下情况，辐射风险可能升高，需特别注意：

1.儿童及青少年：因其细胞分裂活跃、器官发育未成熟，对辐射更敏感，相同剂量下诱发癌症的风险约为成人的2-3倍；

2.孕妇及可能妊娠者：胎儿在孕8-15周时对辐射最敏感，低剂量（＞50mSv）可能增加胎儿畸形、智力障碍风险；孕早期（＜8周）高剂量（＞100mSv）可能导致流产；

3.既往接受过放疗者：局部组织已存在辐射损伤，再次照射可能加重晚期反应