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穴位埋线知情同意书模板

患者姓名：___________性别：________年龄：________岁病历号：___________联系方式：___________

经治医生：___________职称：___________执业证书编码：___________

一、患者基本病情及拟实施医疗措施

根据您的主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果，目前初步诊断为：___________（如慢性功能性胃肠病/单纯性肥胖/慢性腰肌劳损/过敏性鼻炎等具体疾病名称）。为改善症状、调节机体功能，经科室讨论并结合您的个体情况，建议采用穴位埋线治疗作为当前阶段的主要干预手段。

二、穴位埋线治疗的医学原理与操作流程

（一）医学原理

穴位埋线是将可吸收性外科缝线（如医用胶原蛋白线、聚乙醇酸线等）埋置于特定穴位皮下组织或肌肉层内，通过线体对穴位产生持续刺激（约2-4周），激发经络气血运行，调节脏腑功能，从而达到治疗疾病或改善体质的目的。该疗法结合了传统针灸的长效刺激优势与现代生物可降解材料技术，适用于需长期穴位刺激的慢性、顽固性疾病。

（二）操作流程

1.术前准备：由执业医师根据中医辨证及疾病特点选定埋线穴位（如足三里、脾俞、天枢等，具体穴位名称需根据患者病情填写），标记定位后，使用碘伏对局部皮肤进行3遍消毒，范围以穴位为中心直径≥15cm，铺无菌洞巾。

2.麻醉与进针：采用1%利多卡因（或根据患者过敏史选择替代麻醉剂）进行皮内局部浸润麻醉（如患者对麻醉剂敏感或拒绝麻醉，需在“患者确认”栏注明），使用一次性无菌埋线针（规格：___________，如0.8×50mm）将已剪取的可吸收线体（长度：___________mm，直径：___________mm）沿经络走向平行刺入皮下，深度根据穴位所在部位调整（如腹部穴位约1.5-2cm，四肢穴位约1-1.5cm），确保线体完全埋入组织内，避免外露。

3.术后处理：退针后压迫针孔3-5分钟至无渗血，覆盖无菌敷贴，观察15-30分钟无异常反应后离院。

三、适应症与禁忌症

（一）适应症（根据患者病情勾选相关项）

□慢性疼痛性疾病（如颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎等）；

□功能性代谢疾病（如单纯性肥胖、2型糖尿病早期、高脂血症等）；

□消化系统疾病（如慢性胃炎、肠易激综合征、功能性便秘等）；

□呼吸系统疾病（如过敏性鼻炎、支气管哮喘缓解期等）；

□神经系统疾病（如偏头痛、失眠、焦虑状态等）；

□其他（需具体说明）：___________。

（二）禁忌症（需逐项核对，若存在以下情况则不宜实施或需谨慎评估）

1.绝对禁忌症：

□局部皮肤存在感染、溃疡、瘢痕或严重皮肤病（如湿疹、银屑病活动期）；

□凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10?/L、凝血酶原时间＞正常对照3秒以上）或正在使用抗凝/抗血小板药物（如华法林、阿司匹林）且未调整至安全范围；

□严重全身性感染（如败血症、脓毒血症）或急性传染病（如流感急性期、结核活动期）；

□精神疾病未控制（如精神分裂症急性发作期、重度抑郁症伴自杀倾向）；

□妊娠期（尤其是腰腹部、腰骶部穴位埋线可能刺激子宫收缩）。

2.相对禁忌症（需经医生评估并签署特别说明后实施）：

□糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞10mmol/L或糖化血红蛋白＞8%）；

□免疫力低下（如长期使用激素、恶性肿瘤放化疗期间）；

□严重心脑血管疾病（如不稳定型心绞痛、未控制的高血压Ⅲ级）；

□晕针史或对埋线操作高度恐惧（需提前进行心理疏导）。

四、治疗风险与可能出现的并发症

尽管穴位埋线属于微创操作且技术成熟，但任何医疗行为均存在潜在风险。根据临床统计及文献报道，可能出现的风险与并发症包括但不限于以下情况：

（一）常见轻微反应（发生率10%-30%）

1.局部疼痛：埋线后24-72小时内出现针孔处胀痛或酸麻感，多为线体刺激穴位的正常反应，通常可耐受，3-5天内自行缓解；若疼痛持续加重，需警惕感染或线体异位。

2.皮下瘀斑：因局部毛细血管损伤导致，表现为针孔周围青紫色斑块，范围一般不超过5cm×5cm，7-10天可自行吸收，无需特殊处理；若瘀斑迅速扩大或伴血肿（直径＞5cm），需及时返院处理。

3.局部肿胀：埋线部位轻度水肿（皮肤隆起≤1cm），与组织反应性渗出有关，可通过冰敷（术后24小时内）或热敷（术后48小时后）缓解，通常1周内消退。

（二）中度风险（发生率1%-10%）

1.线体排异反应：少数患者因个体差异对线体材料（如胶原蛋白）产生免疫反应，表现为埋线处红肿、瘙痒、硬结（直径1-3