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细菌性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“腹胀、腹痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月15日急诊入院。患者既往有“肝硬化失代偿期”病史4年，长期口服“螺内酯、呋塞米”利尿治疗，未规律复查肝功能及腹部超声。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴全腹隐痛，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛，未予重视。1天前腹胀、腹痛症状明显加重，腹痛转为持续性绞痛，难以忍受，伴发热，体温最高达38.9℃，无寒战，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查腹部超声提示：肝硬化，大量腹腔积液，腹腔内未见明显包块。血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白102g/L，血小板计数85×10?/L。急诊以“肝硬化失代偿期，腹腔积液，细菌性腹膜炎？”收入我科。

（三）入院体格检查

体温38.7℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白102g/L（参考值120-160g/L），血小板计数85×10?/L（参考值100-300×10?/L）。血生化（2025-09-15急诊）：谷丙转氨酶68U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶56U/L（参考值0-40U/L），总胆红素45.3μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素18.6μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白25.8g/L（参考值35-50g/L），球蛋白32.5g/L（参考值20-30g/L），白球比0.8（参考值1.2-2.5），血尿素氮7.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐89μmol/L（参考值53-106μmol/L），电解质：血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-106mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间16.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.4（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间42.3秒（参考值25-37秒）。腹水常规（2025-09-15入院后）：外观浑浊，比重1.020（参考值1.015-1.018），李凡他试验阳性，白细胞计数3800×10?/L（参考值＜500×10?/L），中性粒细胞百分比90%（参考值＜25%）。腹水生化：蛋白定量32g/L（参考值＜25g/L），葡萄糖2.1mmol/L（参考值与血糖相近），乳酸脱氢酶280U/L（参考值＜200U/L）。腹水培养+药敏（2025-09-16回报）：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星耐药。

2.影像学检查：腹部超声（2025-09-15急诊）：肝脏形态失常，表面凹凸不平，实质回声增粗、不均匀，门静脉主干内径1.4-，脾厚4.5-，腹腔内可见大量液性暗区，最深约8.5-，透声差。腹部CT（2025-09-15入院后）：肝硬化，脾大，大量腹腔积液，腹腔内肠管间隙模糊，未见明显腹腔脓肿及肠穿孔征象。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面抬高，肋膈角消失，考虑腹腔积液所致。

（五）入院诊断

1.肝硬化失代偿期腹腔积液脾功能亢进

2.细菌性腹膜炎

3.肝功能异常

4.低钾血症

5.低钠血症

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：腹痛与腹腔内感染、炎症刺激腹膜有关。

2.体温过高与腹腔内细菌感染有关。

3.体液过多：腹腔积液与肝硬化导致门静脉高压、低蛋白血症有关。

4.营养失调：低于机体需要量与肝硬化肝功能减退、消化吸收障碍、腹腔积液形成有关。

5.有皮肤完整性受损的