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下背挤压伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“下背部被重物挤压后疼痛、活动受限4小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。

（二）受伤经过

患者于当日6:00在建筑工地作业时，不慎被掉落的钢架（约50kg）挤压下背部，当即感下背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴活动受限，无法站立及翻身。现场工友立即移除重物，拨打120急救电hua。急救途中予脊柱板固定，静脉补液500ml生理盐水，疼痛VAS评分8分，未使用镇痛药物。入院时患者神志清楚，精神紧张，主诉下背部疼痛难忍，伴双下肢麻木感，无大小便失禁。

（三）入院查体

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，强迫俯卧位。下背部（T12-L3节段）皮肤完整，*局部肿胀明显，范围约15-×10-，压痛（+++），叩痛（++），未触及骨擦感及异常活动。双下肢感觉：大腿前侧、小腿外侧及足背皮肤感觉减退（左侧较右侧明显），双足底感觉正常。双下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，踇背伸肌肌力2级；右下肢髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，踇背伸肌肌力3级。双膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。肛门括约肌收缩力可，球海绵体反射存在。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-08-1510:30）：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb130g/L，PLT220×10?/L；血生化（2025-08-1510:35）：Glu5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L，CK1200U/L，CK-MB25U/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，FIB3.5g/L；尿常规：尿蛋白（±），红细胞（-），尿比重1.020。

2.影像学检查：胸腰椎X线片（2025-08-1511:00）：T12椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），L1-L2椎体附件骨折，椎间隙未见明显狭窄，脊柱生理曲度变直。胸腰椎CT（2025-08-1511:30）：T12椎体前柱压缩性骨折，骨皮质断裂，碎骨片未明显突入椎管；L1双侧横突骨折，L2左侧椎弓根骨折；椎管未见明显狭窄，脊髓圆锥未见明显受压。胸腰椎MRI（2025-08-1514:00）：T12椎体骨髓水肿，椎体前柱压缩，相应节段脊髓未见明显异常信号，黄韧带无增厚，神经根未见受压。

（五）诊断与病情分级

入院诊断：1.T12椎体压缩性骨折（AO分型A1型）；2.L1双侧横突骨折；3.L2左侧椎弓根骨折；4.下背部软组织挤压伤。根据美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤分级，患者为ASIAD级（感觉和运动功能保留，至少一半关键肌肌力≥3级）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与椎体骨折、软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、骨折限制活动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、强迫体位有关。4.有下肢深静脉血栓形成的风险：与创伤后血液高凝状态、活动减少有关。5.焦虑：与担心疾病预后、疼痛难忍有关。6.知识缺乏：与对疾病治疗、康复训练及并发症预防知识不了解有关。7.有排便功能障碍的风险：与卧床活动减少、神经损伤可能有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在≤3分。2.患者在卧床期间躯体活动得到合理指导，未发生因活动不当导致的骨折移位；出院时可在支具保护下短距离行走。3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。4.患者住院期间未发生下肢深静脉血栓形成。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识、康复训练方法及并发症预防措施。7.患者排便功能正常，无便秘或尿潴留发生。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：采用多模式镇痛，评估疼痛变化，及时调整镇痛方案。2.体位与活动管理：严格卧硬板床，指导轴线翻身，制定循序渐进的活动计划。3.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫，加强营养支持。4.血栓预防：遵医嘱使用抗凝药物，指导踝泵运动，观察下肢血液循环。5.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，介绍成功案例。6.健康教育：分阶段向患者及家属讲解疾病知识、康复训练方法、并发症预防等。7.排便护理：指导合理饮食，定时排便，必要时使用缓泻剂。

三、护理过程与干预措施

（一）