下唇沟恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

下唇沟恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，农民，因“发现下唇沟肿物进行性增大6个月，伴疼痛1个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟40年，每日约20支，饮酒30年，每日约半斤白酒，未戒断。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因发现下唇沟处有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。肿物逐渐增大，3个月前增至花生米大小，自行外用“红霉素软膏”涂抹，无明显效果。1个月前肿物出现疼痛，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，同时伴有进食时疼痛加重，遂至当地医院就诊，行肿物穿刺活检，病理提示“（下唇沟）鳞状细胞癌”。为求进一步治疗来我院，门诊以“下唇沟恶性肿瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）身体评估

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重63kg，BMI21.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。

口腔颌面部情况：口唇无发绀，下唇沟偏右侧可见一约2.5-×2.0-×1.5-大小肿物，呈菜花状，表面破溃，有少量脓性分泌物，触之质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显。肿物侵犯下唇内侧黏膜，未累及下颌骨。张口度约3指，张口型正常。牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动。舌体活动自如，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中。咽喉部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无畸形，颈部血管无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.病理检查：2025年3月5日当地医院肿物穿刺活检示：（下唇沟）鳞状细胞癌，中分化。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10?/L。

3.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。

5.肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，细胞角蛋白19片段3.5ng/mL，均在正常范围内。

6.影像学检查：

（1）颌面部CT平扫+增强：下唇沟区见一不规则软组织肿块影，大小约2.6-×2.1-×1.6-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近下唇肌层受侵，下颌骨骨质未见明显破坏，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

（2）胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。

（3）腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（4）全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度较低，对疾病认知不足，担心肿瘤为“不治之症”，且害怕手术及术后容貌改变，表现为焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠差。家属对患者病情较为关心，但同样对疾病预后担忧，希望得到专业的治疗和护理指导。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解，担心手术及术后容貌改变有关。

2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及表面破溃有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、进食时疼痛导致进食减少有关。

4.有感染的危险：与肿物表面破溃、分泌物增多，机体抵抗力下降有关。

5.知识缺乏：与对疾病治疗、术后护理及康复知识不了解有关。

6.潜在并发症：出血、伤口裂开、皮瓣坏死、吞咽困难等。

（二）护理目标

1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

2