下颌骨骨折连接不正的护理个案.docxVIP

下颌骨骨折连接不正的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，因“下颌骨骨折术后3个月，咬合错乱、张口受限1个月”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒2两。

（二）主诉与现病史

患者3个月前因车祸撞击颌面部致下颌骨多发骨折，于当地医院行“下颌骨骨折切开复位内固定术”，术后给予颌间牵引固定2周。拆除牵引后逐渐出现咬合时牙齿接触不良，自觉下颌偏斜，伴张口困难，进食时咀嚼效率明显下降，偶有左侧颞下颌关节区疼痛。近1个月来上述症状逐渐加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“下颌骨骨折术后连接不正”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重较术前下降约5kg。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重65kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。

2.颌面部检查：面部不对称，左侧下颌角区较右侧略显突出，触诊左侧下颌骨体部及下颌角区可触及骨连接异常，压痛（±）。张口度约2.0-（正常值3.7-4.5-），张口型偏左。口腔卫生尚可，牙龈无明显红肿、出血，牙齿排列不齐，咬合关系紊乱，左侧后牙早接触，右侧后牙无接触，前牙反颌。颞下颌关节检查：左侧颞下颌关节区张口时可闻及弹响，压痛（+），右侧颞下颌关节区未及明显异常。

3.其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.口腔锥形束计算机断层扫描（CBCT）：检查日期2025年7月11日，影像表现：下颌骨双侧髁突颈部、左侧下颌骨体部及下颌角区可见骨折线，骨折断端对位欠佳，左侧下颌骨体部骨折段向舌侧移位约3mm，下颌角区骨折段向上移位约2mm，双侧髁突骨折段轻度内移。下颌骨内固定钢板位置尚可，无明显松动、断裂。颞下颌关节间隙：左侧关节上间隙变窄，右侧关节间隙正常。诊断意见：下颌骨骨折术后连接不正，双侧髁突颈部、左侧下颌骨体部及下颌角区骨折愈合不良。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

（五）护理评估

1.疼痛：患者左侧颞下颌关节区有压痛，张口时疼痛明显，疼痛评分采用数字评分法（NRS）为3分。

2.咬合功能障碍：咬合关系紊乱，左侧后牙早接触，右侧后牙无接触，前牙反颌，咀嚼效率下降，影响进食。

3.张口受限：张口度仅2.0-，低于正常范围，导致口腔清洁困难，进食种类受限。

4.营养失调：患者食欲欠佳，咀嚼困难，体重较术前下降5kg，存在营养摄入不足的风险。

5.焦虑：患者担心手术效果及术后恢复情况，对疾病预后存在顾虑，表现为情绪紧张，询问病情频繁。

6.知识缺乏：患者对下颌骨骨折连接不正的病因、治疗方法、术后护理及康复训练知识了解不足。

7.感染风险：口腔为有菌环境，张口受限导致口腔清洁不彻底，存在口腔感染及手术切口感染的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

疼痛：与下颌骨骨折连接不正、颞下颌关节紊乱有关。

咬合功能障碍：与骨折断端移位、咬合关系错乱有关。

张口受限：与骨折愈合不良、关节周围软组织粘连有关。

营养失调：低于机体需要量，与咀嚼困难、食欲欠佳有关。

焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏下颌骨骨折连接不正的治疗、护理及康复知识。

有感染的风险：与口腔卫生不良、手术创伤有关。

（二）护理目标

患者疼痛得到缓解，NRS评分≤2分。

患者咬合关系逐渐改善，咀嚼功能得到恢复。

患者张