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细胞性平滑肌瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“经期延长伴经量增多2年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者自述近2年来无明显诱因出现经期延长，从原本的5-6天延长至8-10天，经量较前增多约1/3，无血块及痛经。3个月前上述症状加重，经期延长至12-14天，经量增多至原来的2倍，偶有头晕、乏力，活动后明显。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤？”收入妇科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量下降，夜间易醒，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（二）健康史评估

1.现病史：患者2年前出现经期延长、经量增多，未予重视。3个月前症状加重，伴头晕、乏力。曾在当地医院行妇科超声检查提示“子宫增大，肌层回声不均，考虑子宫肌瘤”，未进行特殊治疗。本次入院前1周复查妇科超声：子宫前位，大小约10.5-×8.2-×7.6-，肌层内探及多个低回声结节，最大位于宫体前壁，大小约6.8-×5.5-×5.0-，边界清，形态规则，内回声不均匀，考虑细胞性平滑肌瘤可能；子宫内膜厚约1.2-，回声均匀。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数230×10?/L。

2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前行“剖宫产术”，术后恢复良好。否认输血史，否认药物及食物过敏史。

3.个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2025年2月25日，经期13天，经量多。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。

4.家族史：母亲患有“子宫肌瘤”，已于50岁行子宫切除术；父亲体健，否认家族性遗传疾病史。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。面色略显苍白，结膜稍苍白，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式。阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，无色透明，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面凹凸不平，可触及多个结节状突起，最大位于前壁，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。

8.其他：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞计数3.2×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白85g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积26.5%（参考值35-45%），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L），平均红细胞体积82.8fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白含量26.6pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度321g/L（参考值316-354g/L），提示轻度小细胞低色素性贫血。

2.生化检查（2025-3-10）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐68μmol/L（参考值44-97μmol/L），葡萄糖5.1mmol