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细菌性心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“发热伴胸闷、心悸5天，加重1天”于2025年8月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。已婚，育有一子，从事个体经营工作，吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现胸闷、心悸，活动后加重，休息后稍缓解，无胸痛、呼吸困难、咳嗽咳痰等症状。自行服用“布洛芬缓释胶囊”0.3gbid退热，体温可暂时降至37.5℃左右，但胸闷、心悸症状无明显改善。1天前上述症状加重，轻微活动即感胸闷、心悸明显，伴头晕、乏力，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1240U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L，乳酸脱氢酶（LDH）380U/L，肌钙蛋白I（cTnI）2.3ng/mL；心电图示：窦性心动过速，心率125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，T波低平。急诊以“心肌炎？感染性发热”收入我科。

（三）体格检查

入院查体：T38.8℃，P122次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（自然状态下）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-处，搏动范围直径约2.0-，未触及震颤。心界无扩大，心率122次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-08-10急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比7.5%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）120mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）3.5ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；心肌酶谱（2025-08-10急诊）：肌酸激酶（CK）1240U/L（参考值26-192U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（参考值120-250U/L），肌钙蛋白I（cTnI）2.3ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；空腹血糖8.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白6.8%（参考值4.0-6.0%）；肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。

2.心电图（2025-08-10急诊）：窦性心动过速，心率125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低（约0.05mV），T波低平。

3.心脏超声（2025-08-11）：左心室舒张末期内径50mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm（参考值25-40mm），左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50-70%），左心室壁运动弥漫性减弱，以室间隔及左心室前壁为著，未见心包积液及瓣膜异常。

4.胸部CT（2025-08-11）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。

5.血培养（2025-08-10入院时）：入院后立即采集双侧肘静脉血各10mL进行血培养+药敏试验，于2025-08-13回报：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

（五）诊断与病情分级

1.初步诊断：细菌性心肌炎（金黄色葡萄球菌感染）；2型糖尿病；窦性心动过速。

2.病情分级：根据美国心脏病学会（ACC）心肌炎诊断和管理指南，结合患者症状、体征及辅助检查，患者存在胸闷、心悸症状明显，心肌酶谱显著升高，左心室射血分数降低（45%），属于中度细菌性心肌炎，存在心功能不全风险。

二、护理计划与目