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下背开放性损伤伴骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男，45岁，职业为建筑工人，于2025年8月15日10时因“高处坠落致下背部疼痛、出血伴活动受限2小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述受伤时从5米高脚手架坠落，背部被地面外露钢筋戳伤，当即出现下背部剧烈疼痛，伤口持续出血，无法站立及翻身。由工友拨打120急救电hua送入我院，急诊行初步止血、包扎后以“下背开放性损伤伴骨折”收住骨科病房。

（二）现病史与病情评估

入院查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（自然状态下）。下背部可见一长约6-的不规则伤口，深达肌层，伤口边缘污染严重，可见泥沙及坏死组织，活动性出血，伤口周围皮肤红肿，压痛明显。腰椎生理曲度消失，L3-L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，双侧下肢感觉减退，右侧gu四头肌肌力3级，左侧gu四头肌肌力4级，双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：急诊X线片示L4椎体爆裂性骨折，骨折块移位明显，累及椎管；L3、L5椎体轻度压缩性骨折。急诊CT检查示L4椎体粉碎性骨折，骨块突入椎管内，椎管狭窄程度约50%，双侧神经根受压；下背部软组织肿胀，可见气体影，提示开放性损伤合并皮下气肿。实验室检查：血常规示WBC12.5×10?/L，N82%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；血生化示GLU6.8mmol/L，K?3.5mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；凝血功能示PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。伤口分泌物涂片检查可见革兰氏阳性球菌及阴性杆菌。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒，近期未戒烟戒酒。已婚，育有1子，家人健康状况良好，家庭支持系统完善。

（四）心理社会评估

患者因突发意外受伤，担心伤口愈合情况及骨折预后，害怕留下终身残疾影响工作和家庭生活，表现出明显的焦虑情绪，夜间入睡困难。入院后频繁向医护人员询问病情，对治疗方案存在一定疑虑。家属因患者伤情较重，表现出担忧和紧张，但能积极配合医护人员进行护理。患者家庭经济条件一般，主要经济来源为患者务工收入，担心医疗费用过高带来经济负担。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下背开放性损伤、骨折及软组织损伤有关。

2.有感染的风险：与开放性伤口污染严重、机体抵抗力下降有关。

3.躯体活动障碍：与腰椎骨折、疼痛限制活动有关。

4.焦虑：与担心病情预后、医疗费用及家庭责任有关。

5.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

7.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、脊髓损伤加重、应激性溃疡等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度明显减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者伤口无感染迹象，伤口愈合良好，分泌物逐渐减少至消失，体温维持在正常范围。

3.患者在卧床期间保持正确体位，未发生压疮，逐渐掌握床上功能锻炼方法。

患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、康复训练方法及注意事项。

6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

7.患者未发生下肢深静脉血栓、脊髓损伤加重、应激性溃疡等并发症。

（三）护理计划制定

1.疼痛护理计划：采用多模式镇痛方案，包括药物镇痛和非药物镇痛，密切观察疼痛变化及药物不良反应。

2.感染预防护理计划：严格执行伤口护理操作规程，保持伤口清洁干燥，合理使用抗生素，监测感染指标。

3.体位与活动护理计划：指导患者保持轴线翻身，避免脊柱扭曲，制定循序渐进的功能锻炼计划。

4.心理护理计划：加强与患者沟通交流，给予心理支持，鼓励家属参与护理，缓解患者焦虑情绪。

5.健康教育计划：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者及家属进行疾病知识、护理及康复指导。

6.皮肤护理计划：定时翻身、按摩受压部位，保持床单位整洁干燥，使用防压疮垫，监测皮肤状况。

7.并发症预防护理计划：密切观察病情变化，监测生命体征、下肢血液循环、神经系统症状等，预防并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与生命体征监测：患者入院后立即安置于抢救室，给予心电监护，密切监测T、P、R、BP、SpO?变化，每30分钟记录1次。观察伤口出血情况，使用无菌敷料加压包扎，定时查看敷料渗血情况，准确记录出血量。监测患者意识状态、面色、肢端温度等，评