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下背神经损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，搬运工人，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢麻木无力4小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者当日上午在工地搬运货物时，不慎从3米高脚手架坠落，臀部及腰背部先着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，以双侧小腿后侧及足底明显，双下肢活动无力，不能自主抬离床面。伤后无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。家属急呼120送入我院急诊，急诊行腰椎X线片示：腰3-5椎体骨质连续性中断，腰4椎体压缩性改变。为进一步诊治，以“腰椎骨折伴下背神经损伤”收入骨科病房。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：腰背部肌肉紧张，腰3-5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，*局部可见约5-×4-皮下淤青，无皮肤破损。腰椎活动度：前屈0°，后伸0°，左右侧屈0°，左右旋转0°。双下肢感觉：双侧大腿前侧、外侧感觉正常，双侧小腿后侧及足底感觉减退（痛觉、触觉均减弱），鞍区感觉正常。双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力2级，踇背伸肌肌力2级；右侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力2级，踇背伸肌肌力2级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及，皮温正常。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年3月15日，急诊）：腰3椎体左侧横突骨折，腰4椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），腰5椎体棘突骨折，腰椎生理曲度变直，椎间隙未见明显狭窄。

2.腰椎CT（2025年3月15日，急诊）：腰4椎体压缩性骨折，骨折块向后方轻度移位，相应水平硬膜囊受压，双侧神经根未见明显受压，腰3左侧横突及腰5棘突骨折，骨性椎管未见狭窄。

3.腰椎MRI（2025年3月16日）：腰4椎体压缩性骨折，骨髓水肿明显，相应水平脊髓圆锥及马尾神经未见明显断裂，但信号稍增高，考虑神经水肿；腰3-5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压。

4.实验室检查（2025年3月15日，急诊）：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。

5.肌电图检查（2025年3月20日）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（左侧胫神经运动传导速度38m/s，右侧37m/s，正常参考值45-60m/s），感觉传导速度正常；双侧腓肠肌、胫前肌可见纤颤电位，募集反应减弱。提示下背神经（腰骶丛神经分支）损伤。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.腰4椎体压缩性骨折；2.腰3左侧横突骨折；3.腰5棘突骨折；4.下背神经损伤（腰骶丛神经分支）。患者当前主要存在的问题包括：腰背部疼痛明显，双下肢感觉运动功能障碍，日常生活活动能力受限，存在压疮、下肢深静脉血栓、便秘等并发症风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腰椎骨折及神经损伤有关。

2.躯体活动障碍：与腰椎骨折、神经损伤导致双下肢肌力下降有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

4.有下肢深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少导致静脉回流缓慢有关。

5.便秘：与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关。

6.焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

7.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以