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下颌骨复合骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，工人。因“外伤后下颌部疼痛、肿胀、张口受限6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前在工地作业时，不慎被高处坠落的钢管砸中下颌部，当即出现下颌部剧烈疼痛，伴明显肿胀、出血，张口困难，无法正常说话及进食。受伤后无昏迷、呕吐，无头痛、头晕，无胸闷、气促。由同事紧急送至我院急诊，急诊行头颅+颌面部CT检查示：下颌骨双侧髁突骨折伴移位，下颌骨体部粉碎性骨折，左侧下颌骨角部骨折。急诊予清创缝合、止血、补液等对症处理后，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，未进食水，小便正常，未排便，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。头面部对称，下颌部明显肿胀，范围约8-×6-，皮肤淤青，可见一长约3-的不规则伤口，已行清创缝合，敷料干燥，无渗血渗液。下颌骨体部压痛明显，可触及骨擦音及骨擦感，双侧颞下颌关节区压痛，张口度约1.0-，张口型偏斜。口腔内检查：牙龈红肿，未见明显裂伤，咬合关系紊乱，前牙反颌，双侧后牙早接触。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

2.影像学检查：头颅+颌面部CT（2025年3月15日，急诊号：CT250315089）示：双侧髁突骨折，左侧髁突头向内前移位约3mm，右侧髁突头向外移位约2mm；下颌骨体部可见多条骨折线，骨折块移位明显，最大移位距离约5mm；左侧下颌骨角部可见骨折线，骨折端轻度分离。余颌面部诸骨未见明显骨折征象，鼻窦内未见积液，颅内未见明显出血灶及占位性病变。

3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在下颌部疼痛、肿胀，张口受限（张口度1.0-），咬合关系紊乱，无法正常进食及言语交流。疼痛评分（NRS）为7分，属于中度疼痛。营养状况：患者受伤后未进食，存在营养摄入不足风险。呼吸功能正常，无呼吸道梗阻迹象。

2.心理状态评估：患者因突发外伤导致面部畸形、张口受限，担心治疗效果及术后恢复情况，出现焦虑、恐惧情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者已婚，妻子及子女对其关心照顾周到，同事及单位也给予了一定的支持，社会支持系统良好。

4.安全风险评估：患者张口受限，存在进食呛咳风险；面部肿胀可能导致呼吸道梗阻风险；卧床期间存在跌倒、坠床风险。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间无并发症发生，疼痛得到有效控制，营养状况改善，张口度及咬合功能逐步恢复，心理状态平稳，顺利完成治疗并掌握出院后自我护理方法。

（二）具体目标

1.疼痛管理：入院24小时内疼痛评分降至4分以下，住院期间疼痛评分维持在3分以下。

2.肿胀管理：入院3天内下颌部肿胀明显减轻，1周内肿胀基本消退。

3.呼吸道管理：住院期间保持呼吸道通畅，无呼吸困难、窒息等并发症发生。

4.营养支持：入院后24小时内开始肠内营养支持，每周监测体重及营养指标，体重维持在正常范围，白蛋白水平≥35g/L。

5.口腔护理：住院期间口腔清洁度良好，口腔黏膜无破损、感染，口腔pH值维持在6.5-7.5。

6.伤口护理：手术伤口愈合良好，无渗血、渗液、感染等情况，术后7-10天顺利拆线。

7.功能锻炼：术后1周开始进行张口训练，术后2周张口度达到2.0-，术后1个月张口度达到3.0-，咬合关系恢复正常。

8.心理护理：住院期间患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下。

9.安全管理：住院期间无跌倒、坠床、呛咳、误吸等安全事件发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO?一次