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下肢黑色素痣的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子1女，无业。因“发现右下肢外侧黑色素痣进行性增大3年，伴*局部瘙痒1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性皮肤病病史，父亲患有高血压，母亲体健，子女均无类似疾病。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意中发现右下肢外侧有一约0.5-×0.6-大小的黑色斑块，边界清，表面光滑，无明显自觉症状，未予重视。此后患者自觉该黑色素痣缓慢增大，近1年增大速度加快，1月前出现*局部瘙痒感，夜间明显，无疼痛、破溃、出血及渗液。为求进一步诊治，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“右下肢黑色素痣（性质待查）”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI：22.86kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，右下肢外侧可见一大小约1.5-×1.8-的黑色素痣，呈不规则形，边界欠清，部分区域边界模糊，颜色不均，以黑色为主，夹杂少量褐色斑点，表面稍粗糙，*局部皮肤温度正常，无压痛，未触及硬结，周围皮肤无红肿、破溃及渗液，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.皮肤镜检查（2025年3月10日，我院皮肤科）：右下肢外侧皮损可见不规则色素网络，边缘呈锯齿状，可见少量不规则色素减退区，*局部可见点状血管，未见明显蓝白幕及伪足，皮肤镜评分：6分（高度怀疑恶性可能）。

2.血常规（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能检查（2025年3月10日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.肝肾功能检查（2025年3月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。

5.血糖检查（2025年3月10日，我院门诊）：空腹血糖5.2mmol/L，正常。

6.传染病筛查（2025年3月10日，我院门诊）：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

7.心电图检查（2025年3月10日，我院门诊）：窦性心律，心率82次/分，心电图正常。

8.胸部X线片检查（2025年3月10日，我院门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）专科评估

采用ABCDE法则对黑色素痣进行评估：A（不对称性）：皮损左右及上下不对称，得分2分；B（边界）：边界不规则，部分模糊，得分2分；C（颜色）：颜色不均，存在黑色、褐色多种颜色，得分2分；D（直径）：直径约1.8-，超过0.6-，得分1分；E（x）：近期出现增大、瘙痒，得分2分，总评分9分，提示高度恶性风险。同时评估患者下肢皮肤情况，右下肢皮肤弹性良好，无静脉曲张，无皮肤破损，毛发分布均匀，感觉及血运正常。

（六）心理社会评估

患者文化程度为高中，对黑色素痣的认知有限，入院后因担心皮损为恶性肿瘤，出现焦虑情绪，表现为夜间睡眠稍差，反复向医护人员询问病情及治疗预后。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。家庭经济条件一般，能承担本次治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心黑色素痣性质及治疗预后有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与手术切除黑色素痣有关。

3.知识缺乏：缺乏下肢黑色素痣的相关疾病知识、手术前后护理知识及术后康复知识。

4.有感染的风险：与手术创伤、术后伤口暴露有关。

5.舒适受损：与术后伤口疼痛、活动受限有关