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下肢肌腱损伤后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“左下肢跟腱断裂术后6个月，踝关节活动受限伴疼痛3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠质量尚可，食欲正常，二便规律。

（二）病史采集

患者于2024年9月5日在工地作业时，不慎从3米高处坠落，左足着地，当即感左足跟部剧烈疼痛，活动受限，遂被紧急送往当地医院就诊。急诊行左足跟部X线检查示：左跟骨未见明显骨折征象。进一步行左下肢超声检查提示：左跟腱完全断裂。于当日急诊在硬膜外麻醉下行“左跟腱断裂修补术”，术后予石膏托固定左踝关节于跖屈位4周，后改为支具固定2周。术后遵医嘱进行简单的踝关节被动活动锻炼，但患者因担心伤口裂开，锻炼依从性较差，固定期间基本卧床休息，较少下床活动。

术后6周拆除支具后，患者发现左踝关节活动明显受限，不能正常背伸和跖屈，行走时左足着地困难，伴有明显疼痛，尤其在上下楼梯、长时间站立或行走后疼痛加剧。为求进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“左跟腱断裂术后后遗症（踝关节活动障碍、创伤性肌腱炎）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。

专科检查：左足跟部手术瘢痕愈合良好，长约8-，无红肿、渗液、压痛，*局部皮肤温度正常。左踝关节外观无明显肿胀、畸形，触诊跟腱连续性良好，未触及明显断裂或缺损。左踝关节主动背伸角度为-5°（正常范围0°-20°），主动跖屈角度为30°（正常范围40°-50°）；被动背伸角度为5°，被动跖屈角度为45°。左下肢肌力检查：胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，比目鱼肌肌力3级（正常肌力为5级）。行走步态异常，呈跛行，左足着地时足跟不能完全接触地面，依赖前足负重。VAS疼痛评分：静息时3分，活动时6分。

（四）辅助检查

2025年3月11日我院行左下肢磁共振成像（MRI）检查示：左跟腱修补术后，跟腱连续性存在，*局部肌腱组织信号稍增高，提示肌腱慢性炎症改变；踝关节腔少量积液，距骨软骨面未见明显损伤，内外踝骨质未见异常。

2025年3月12日左下肢肌电图检查示：左胫前肌、腓肠肌神经源性损害不明显，肌纤维轻度萎缩，运动单位电位时限稍延长，提示神经肌肉接头功能轻度受损。

血常规、血生化、凝血功能等实验室检查均未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因下肢功能障碍无法正常工作，担心家庭经济收入受影响，同时对自身病情恢复缺乏信心，存在焦虑、担忧情绪。家属对患者的病情较为关心，但缺乏专业的康复护理知识，对患者的日常护理和锻炼指导不到位。患者性格较为内向，遇到问题不愿主动与医护人员沟通。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与跟腱慢性炎症、踝关节活动受限导致*局部组织牵拉有关。

2.肢体活动障碍：与跟腱粘连、肌肉萎缩、肌力下降有关。

3.焦虑：与担心病情恢复、影响工作和家庭经济有关。

4.知识缺乏：与缺乏下肢肌腱损伤后遗症的康复护理知识、锻炼方法有关。

5.有跌倒的风险：与下肢肌力下降、步态异常有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）

（1）患者疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

（2）左踝关节主动背伸角度达到0°，主动跖屈角度达到35°；胫前肌、腓肠肌、比目鱼肌肌力提升至4级。

（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

（4）患者及家属掌握基本的疼痛管理方法和踝关节被动锻炼技巧。

（5）患者住院期间未发生跌倒等意外事件。

2.中期目标（入院3-4周）

（1）患者疼痛基本消失，VAS疼痛评分维持在1-2分。

左踝关节主动背伸角度达到10°，主动跖屈角度达到40°；下肢肌力提升至4+级。

（3）患者焦虑情绪明显改善，对病情恢复有信心。

（4）患者能独立完成踝关节主动锻炼、肌力训练和平衡训练。

（5）患者行走步态有所改善，跛行减轻，能短距离独立行走。

3.长期目标（出院后3个月）

（1）患者左踝关节活动功能基本恢复正常，主动背伸角度达到15°-20°，主动跖屈角度达到45°-50°；下肢肌力恢复至5级。

（2）患者无明显疼痛不适，能正常进行日常生活活动和工作。

（3）患者心理状态良好，无焦虑、抑郁等负面情绪。

（4）患者及家属能长期坚持正确的康复锻炼，掌握自我护理方法，预防病情复发。

（三）护理措施制定

1.疼痛护理

（1）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊0.2gpoqd），观察药物疗效及不良反应，告知患者饭后服药以减少胃肠道刺激。

（2）物理因子治疗：每日予左足跟部超声波