下肢瘢痕的护理个案.docxVIP

下肢瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，于2025年3月15日因“下肢烧伤后瘢痕增生6个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术外伤史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养状况中等，体重62kg，身高160-，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

（二）受伤及治疗经过

患者于2024年9月10日因车祸导致汽车起火，双下肢被火焰烧伤，当即被送往当地医院急诊。入院时诊断为“双下肢火焰烧伤（深Ⅱ度-Ⅲ度，面积约15%TBSA）”，给予创面清创、包扎、抗感染、补液等治疗。烧伤后1周行“双下肢烧伤创面切痂植皮术”，术后创面愈合良好，于2024年10月20日出院。出院后患者未进行规范的瘢痕护理，双下肢逐渐出现瘢痕增生，伴瘙痒、疼痛，活动时瘢痕部位牵拉感明显，影响下肢关节活动，为求进一步规范护理入院。

（三）身体评估

1.双下肢瘢痕情况：左下肢瘢痕主要分布于大腿前侧、外侧及小腿后侧，面积约8-×15-，瘢痕质地硬，颜色呈暗红色，表面凹凸不平，可见毛细血管扩张，瘢痕厚度约0.8-1.2-，*局部压痛（+），瘙痒评分7分（采用视觉模拟评分法VAS，0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒）。右下肢瘢痕分布于小腿前侧及外侧，面积约6-×12-，瘢痕质地较硬，颜色暗红色，表面较粗糙，毛细血管扩张不明显，瘢痕厚度约0.6-1.0-，压痛（±），瘙痒评分6分。

2.下肢关节活动度：左膝关节主动屈曲度为110°（正常135°），被动屈曲度120°；左踝关节背伸10°（正常20°），跖屈30°（正常45°）。右膝关节主动屈曲度120°，被动屈曲度125°；右踝关节背伸12°，跖屈35°。双下肢肌力均为5级，感觉正常。

3.皮肤情况：除瘢痕区域外，双下肢其余皮肤温度正常，无红肿、破溃、渗液等感染迹象。足背动脉搏动良好，双下肢无水肿。

（四）实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围。

2.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.下肢血管超声：双下肢动脉、静脉走行正常，管腔通畅，未见狭窄、堵塞及血栓形成，血流信号良好。

（五）心理社会评估

患者因下肢瘢痕影响外观及活动，担心瘢痕无法改善，出现焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。患者为家庭主妇，子女均已成年，丈夫工作繁忙，住院期间主要由妹妹陪护。患者对瘢痕护理知识了解较少，希望得到专业的护理指导，积极配合治疗护理。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.舒适度改变：与瘢痕增生引起的瘙痒、疼痛有关。

2.躯体活动障碍：与瘢痕挛缩导致下肢关节活动度受限有关。

3.焦虑：与担心瘢痕外观及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏下肢瘢痕护理的相关知识，如瘢痕按摩、压力治疗、防晒等。

5.有皮肤完整性受损的风险：与瘢痕瘙痒患者搔抓、瘢痕质地脆弱有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：患者瘙痒、疼痛症状缓解，瘙痒评分降至4分以下，疼痛评分降至2分以下；掌握正确的瘢痕按摩方法；焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

2.中期目标（入院3-4周）：下肢关节活动度明显改善，左膝关节主动屈曲度达到125°，左踝关节背伸达到15°、跖屈达到40°；右膝关节主动屈曲度达到130°，右踝关节背伸达到18°、跖屈达到42°；瘢痕颜色变淡，质地变软，厚度变薄0.2-0.3-。

3.长期目标（出院后3个月）：患者能够独立完成下肢瘢痕的自我护理，包括压力治疗、按摩、防晒等；下肢关节活动度基本恢复正常；无皮肤破损及感染发生；焦虑情绪消失，能够以积极的心态面对瘢痕。

（三）护理措施计划

1.瘙痒、疼痛护理：给予瘢痕*局部冷敷、涂抹抗瘢痕药物，指导患者避免搔抓，必要时遵医嘱使用止痒、镇痛药物。

2.关节功能锻炼：制定个性化的下肢关节活动度训练计划，包括膝关节、踝关节的主动和被动训练，逐渐增加活动范围。

3.心理护理：与患者加强沟通，讲解瘢痕治疗护理的成功案例，给予心理支持，鼓励患者参与社交活动，缓解焦虑情绪。

4.健康指导：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属传授瘢痕护理知识，包括瘢痕按摩、压力治疗、防晒、饮食注意事项等。

5.皮肤完整性保护：密切观察瘢痕及周围皮肤情况，指导患者修剪指甲，避免搔抓，穿着宽松柔软的衣物