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下肢关节扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，22岁，大学生，篮球校队成员。于2025年9月15日16:00因“打篮球时扭伤右踝关节30分钟”入院。患者神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自行步入病房（跛行）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。近期睡眠、饮食正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

主诉：右踝关节扭伤后疼痛、肿胀、活动受限30分钟。现病史：患者今日下午在学校篮球场进行篮球训练时，跳起抢篮板落地时不慎踩在队友脚上，右踝关节呈内翻位扭伤，当即感右踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，难以忍受，伴**局部迅速肿胀。休息后疼痛无明显缓解，为求进一步诊治来我院急诊，急诊行右踝关节X线检查示：右踝关节未见明显骨折征象，门诊以“右踝关节扭伤（Ⅱ级）”收入我科。患者自发病以来，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，精神尚可，未进食，二便未解。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高182-，体重75kg。神志清楚，查体合作，急性病容，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

2.专科检查：右踝关节明显肿胀，以踝关节前外侧为著，**局部皮肤温度升高，未见皮肤破损及皮下淤血。右外踝前下方压痛（+++），内踝压痛（-），踝关节内侧间隙压痛（-）。踝关节主动活动度：背伸0°（正常约20°），跖屈30°（正常约45°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。被动活动时疼痛加剧。前抽屉试验（+），提示距腓前韧带损伤；内翻应力试验（+），提示跟腓韧带损伤。足背动脉搏动良好，可触及，搏动频率与心率一致。足趾感觉正常，末端血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）辅助检查

1.X线检查（2025-09-15，急诊）：右踝关节正侧位片示：右踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象；关节间隙清晰，未见明显狭窄或增宽；周围软组织肿胀。诊断意见：右踝关节软组织损伤，未见骨折。

2.彩色多普勒超声检查（2025-09-15，入院后）：右踝关节前外侧扫查：距腓前韧带连续性中断，**局部可见低回声区，范围约1.2-×0.8-，CDFI示其内可见少量血流信号；跟腓韧带部分纤维连续性中断，**局部回声增强。踝关节腔内可见少量液性暗区，最大深度约0.5-。诊断意见：右距腓前韧带完全断裂，跟腓韧带部分断裂，右踝关节腔少量积液。

3.血常规（2025-09-15，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

4.凝血功能（2025-09-15，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。各项指标正常，排除凝血功能异常。

（五）评估总结

患者为年轻男性运动员，因运动时踝关节内翻位扭伤导致右距腓前韧带完全断裂、跟腓韧带部分断裂，属于Ⅱ级踝关节扭伤。目前主要问题为右踝关节剧烈疼痛、明显肿胀、活动受限，患者因担心伤情影响后续训练及比赛，存在焦虑情绪，同时对踝关节扭伤的护理及康复知识缺乏了解。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与踝关节韧带损伤、**局部炎症反应有关。

2.肢体肿胀与踝关节扭伤后**局部血管破裂出血、组织液渗出有关。

3.躯体活动障碍与疼痛、肿胀及韧带损伤导致踝关节活动受限有关。

4.焦虑与担心伤情恢复情况及影响运动生涯有关。

5.知识缺乏与对踝关节扭伤的病因、治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与**局部肿胀、皮肤张力增高及使用弹力绷带固定有关。

7.有深静脉血栓形成的风险与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者入院24小时内疼痛评分降至4分以下，72小时内降至2分以下，出院前疼痛基本缓解。

2.肿胀消退：入院3天内右踝关节肿胀明显减轻，皮肤皱纹出现；1周内肿胀基本消退。

3.活动能力恢复：入院1周内踝关节主动活动度较入院时改善50%；2周内可拄拐部分负重行走；4周内可弃拐