妇产科多学科协作个案护理（张某案例）.docxVIP

妇产科多学科协作个案护理（张某案例）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女性，32岁，初产妇，职业为公司职员，孕周34?2周，于202X年X月X日因“发现血压升高1周，伴双下肢水肿3天”入院。患者既往体健，无吸烟、饮酒史，孕前体重60kg，入院时体重78kg，BMI29.7kg/m2（超重），月经规律，末次月经202X年X月X日，预产期202X年X月X日。

（二）入院主诉与现病史

患者1周前于我院常规产检时测血压145/95mmHg，无头晕、头痛、视物模糊等不适，门诊建议居家监测血压（每日早晚各1次），未予药物干预。3天前自觉双下肢水肿逐渐加重，从踝部蔓延至膝关节，按压呈凹陷性，休息后无缓解，伴轻微乏力，无胸闷、憋气及尿量减少。今日再次产检时测血压160/105mmHg，尿常规示尿蛋白2+，门诊以“妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）、孕1产0孕34?2周LOA、胎儿生长受限？”收入产科病房。

（三）既往史与家族史

既往史：否认原发性高血压、糖尿病、慢性肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。

家族史：母亲曾于2018年妊娠时患妊娠期高血压疾病（孕36周剖宫产），无其他遗传病史或传染病史。

（四）入院评估

1.一般情况评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/105mmHg；神志清楚，精神尚可，问答切题；双下肢水肿（+++），无颜面部水肿；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查示膝反射存在，无病理征。

2.专科评估

产科检查：宫高28cm（同孕周正常范围30-32cm，低于正常下限），腹围92cm；胎心听诊142次/分，节律整齐；胎位为左枕前（LOA），无规律宫缩，宫颈管未消，宫口未开；阴道检查示阴道黏膜正常，无流血、流液，宫颈成熟度评分3分（Bishop评分，低于5分提示宫颈成熟度差）。

胎动情况：患者自述每日胎动约8-10次，入院当日监测早中晚各1小时，胎动次数分别为3次、4次、3次，符合正常标准（每小时≥3次）。

3.辅助检查评估

（1）实验室检查：血常规（入院当日）：血红蛋白115g/L（正常110-150g/L），白细胞计数10.5×10?/L（正常4-10×10?/L，轻度升高），血小板计数90×10?/L（正常100-300×10?/L，轻度降低）；尿常规：尿蛋白2+，尿比重1.025（正常1.015-1.025，处于上限），尿糖（-），尿酮体（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶55U/L（正常7-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶48U/L（正常13-35U/L，轻度升高），血肌酐85μmol/L（正常44-97μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-7.5mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常137-147mmol/L，轻度降低），血氯100mmol/L（正常99-110mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s（正常11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（正常25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），无凝血功能异常。

（2）影像学与特殊检查：产科B超（入院当日）：胎儿双顶径8.2cm（相当于33周，低于实际孕周1周），股骨长6.0cm（相当于32??周，低于实际孕周1?2周），腹围26.5cm（相当于32周，低于实际孕周2?2周），羊水指数8.5cm（正常8-18cm），胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，脐动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）比值2.8（正常＜3.0），大脑中动脉搏动指数（PI）1.2（正常0.8-1.6）；胎心监护（NST）：有反应型，评分9分（评分标准：基线140bpm，变异正常，胎动2次，胎心率加速幅度15-20bpm，持续时间15-20s，无减速）；心电图：窦性心律，心率88次/分，无ST-T段异常，排除心脏器质性病变。

（五）多学科首次会诊意见

入院当日16：00组织多学科首次会诊，参与科室包括产科、新生儿科、麻醉科、营养科、心内科，会诊意见如下：

产科：明确诊断“子痫前期重度、孕1产0孕34?2周LOA、胎儿生长受限（FGR）”，予降压（拉贝洛尔）、解痉（硫酸镁）、促胎肺成熟（地塞米松