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过敏性接触性皮炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，42岁，已婚，汉族，初中文化，从事装修工作10年，家庭经济状况中等。因“右前臂红斑、水疱伴剧烈瘙痒5天”于202X年X月X日入院。患者入院时意识清楚，精神状态欠佳，自述近3天因瘙痒严重影响睡眠，饮食量较平时减少约1/3。

（二）主诉与现病史

主诉：右前臂红斑、水疱伴剧烈瘙痒5天，加重3天。

现病史：患者5天前在装修现场接触某品牌油性油漆（具体成分未留意）后，右前臂出现散在淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，当时未重视，未采取特殊处理，继续从事装修工作。3天前右前臂斑疹逐渐扩大融合，形成片状红斑，且出现多个米粒至黄豆大小水疱，瘙痒明显加重，夜间尤甚，影响睡眠，自行涂抹“皮炎平软膏”（具体成分不详）后症状无缓解，水疱部分破溃，出现少量渗液。为求进一步治疗，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“过敏性接触性皮炎”收入院。患者自发病以来，无发热、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，否认药物过敏史（无明确药物过敏记录）。

个人史：生于本地，长期从事装修工作，长期接触油漆、胶粘剂等物质，吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒），无吸毒史，无冶游史。

家族史：父母健在，无过敏性疾病家族史，无遗传性疾病家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，左上肢及双下肢皮肤未见异常，右前臂情况如下。

局部皮肤评估：右前臂伸侧可见约5cm×8cm大小片状红斑，边界清晰，与接触油漆的部位一致，红斑基础上可见多个0.3-0.5cm大小水疱，部分水疱破溃，露出潮红糜烂面，有少量淡黄色渗液，糜烂面周围皮肤轻度肿胀，触之温度略高于周围正常皮肤，患者主诉触碰时轻微疼痛，瘙痒视觉模拟评分（VAS）为8分（满分10分，10分为最剧烈瘙痒）。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（Neu%）65.3%（正常参考值50%-70%），嗜酸性粒细胞百分比（Eos%）12.5%（正常参考值0.5%-5%），嗜酸性粒细胞计数（Eos#）1.40×10?/L（正常参考值0.05-0.5×10?/L），红细胞计数（RBC）4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）235×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。结果提示嗜酸性粒细胞升高，符合过敏性疾病炎症反应特点。

过敏原检测：采用皮肤点刺试验，检测常见过敏原（包括尘螨、花粉、动物毛发、金属、油漆成分等），结果显示对甲苯二异氰酸酯（油漆中常见致敏成分）强阳性，其余过敏原均为阴性，明确患者此次发病的过敏原为油漆中的甲苯二异氰酸酯。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），各项指标均在正常范围，提示患者肝肾功能无异常，无药物使用禁忌。

皮损分泌物细菌培养：取右前臂破溃处少量渗液进行细菌培养，结果为无致病菌生长，排除皮肤继发细菌感染。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与接触过敏原（甲苯二异氰酸酯）引起皮肤炎症反应，导致皮肤出现红斑、水疱、破溃、渗液有关。依据：患者右前臂存在5cm×8cm片状红斑，伴水疱、破溃及少量渗液，皮肤正常结构破坏。

（二）急性疼痛（瘙痒）