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咳嗽患者气道湿化个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，文化程度：小学，入院时间：2025年3月10日，入院科室：呼吸与危重症医学科，住院号：2025031008。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg）”，每日2次；有“高血压病史”8年，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg）”，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，否认食物、药物过敏史，否认吸烟、饮酒史，无传染病接触史。

（二）入院病情描述

患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。入院前10年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液痰，量约5-10ml/日，遇寒冷天气或感冒后症状加重，每年发作时间累计超过3个月，曾于当地医院诊断为“COPD”，长期规律用药。3天前，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频率增加，约每10-15分钟咳嗽1次，痰液转为黄色脓痰，量增至20-30ml/日，黏稠不易咳出，同时伴气促，活动后明显，如步行50米即需停下休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，无胸痛、咯血、发热（入院前未测体温），自行增加吸入剂使用频率后症状无缓解，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“COPD急性加重期”收入院。

入院查体：体温（T）37.8℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）26次/分，血压（BP）135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，身高170cm，体重60kg，BMI20.7kg/m2。口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，语颤减弱。双肺呼吸音粗，双肺下界下移，双下肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）护理评估

症状评估：患者主要症状为咳嗽、咳痰、气促，咳嗽频繁，痰液黄色脓痰、黏稠、量多，不易咳出，气促明显，活动耐力下降，夜间睡眠受影响，需高枕卧位。

生理功能评估：生命体征中体温轻度升高，呼吸频率增快，SpO?降低，提示存在感染及低氧血症；桶状胸、双肺呼吸音减弱、湿啰音及哮鸣音，符合COPD急性加重期的肺部体征；活动耐力评估为Ⅰ级（轻微活动即出现气促）。

辅助检查评估：

（1）血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比（L%）16%（正常参考值20-40%），红细胞计数（RBC）4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示细菌感染。

（2）血气分析（2025年3月10日，未吸氧）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）65mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）28mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），标准碱剩余（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒代偿期。

（3）胸部CT（2025年3月10日）：双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、紊乱，双肺肺气肿改变；双下肺可见斑片状模糊影，边界不清，提示双下肺炎症。

（4）肺功能检查（2025年3月11日，病情稳定后）：第一秒用力呼气容积（FEV?）1.2L，用力肺活量（FVC）2.3L，FEV?/FVC52%（正常参考值≥70%），FEV?占预计值45%（正常参考值≥80%），符合COPDⅢ级（重度）诊断标准。

（5）痰培养+药敏试验（2025年3月10日）：培养结果为“流感嗜血杆菌”，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感。

心理社会评估：患者因病情反复加重，担心治疗效果及住院费用，出现焦虑情