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先天性鼻中隔穿孔的护理个案

先天性鼻中隔穿孔是一种较为少见的鼻部先天性疾病，其发病机制尚未完全明确，可能与胚胎发育时期鼻中隔软骨发育异常、遗传因素等有关。患者常表现为鼻腔干燥、鼻塞、鼻出血、嗅觉减退等症状，严重影响生活质量。本次护理个案选取了一名先天性鼻中隔穿孔患者，通过全面的护理评估、科学的护理计划制定与实施，以及及时的护理反思与改进，旨在为临床此类患者的护理提供参考依据，提升护理质量，促进患者康复。

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，22岁，因“反复鼻腔干燥、鼻塞伴间断鼻出血10余年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。患者自10余年前无明显诱因出现鼻腔干燥，伴双侧鼻塞，呈间歇性，夜间及受凉后加重，偶有鼻出血，量少，可自行止住。近1个月来，上述症状明显加重，鼻腔干燥感剧烈，鼻塞严重影响睡眠，鼻出血频率增加，每周约2-3次，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性鼻中隔穿孔”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：反复鼻腔干燥、鼻塞伴间断鼻出血10余年，加重1个月。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现鼻腔干燥，双侧鼻腔交替性鼻塞，无流涕、头痛、嗅觉减退等症状。鼻出血多发生于鼻腔干燥明显时，量少，可自行停止。曾在当地医院就诊，诊断为“鼻炎”，给予鼻腔冲洗及*局部用药（具体药物不详）后症状稍缓解，但易反复发作。近1个月来，患者鼻腔干燥感明显加剧，鼻塞转为持续性，夜间需张口呼吸，鼻出血次数增多，每次出血量较前增多，需按压鼻翼5-10分钟方可止血，偶伴嗅觉轻度减退。为求系统治疗，遂来我院，门诊行鼻内镜检查示：鼻中隔软骨部可见一大小约0.8-×1.0-穿孔，边缘黏膜充血、干燥，双侧鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲稍肿大。门诊以“先天性鼻中隔穿孔”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；适龄上学，现为某大学在读学生，学习生活规律。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚；否认家族中有与患者类似疾病史；否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg，身高162-，体重52kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛，听力正常。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲稍肿大，鼻中隔软骨部可见一0.8-×1.0-穿孔，边缘黏膜充血、干燥，无脓性分泌物附着。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.鼻内镜检查（2025年3月10日，门诊）：鼻中隔软骨部可见一大小约0.8-×1.0-穿孔，边缘黏膜充血、干燥，双侧鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲稍肿大，鼻腔内未见新生物及脓性分泌物。

2.血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025年3月10日，门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.肝肾功能检查（2025年3月10日，门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。

5.胸部X线片（2025年3月10日，门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明