腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者术前访视个案护理.docxVIP

腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者术前访视个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，58岁，退休教师，住院号20250815006，因“反复右上腹疼痛半年，加重1周”于2025年8月15日入院，拟于2025年8月18日行腹腔镜胆囊切除术。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常活动能力良好，可独立完成家务及散步等活动。

（二）主诉与现病史

患者半年前无明显诱因出现右上腹隐痛，疼痛呈间歇性，进食油腻食物（如红烧肉、油炸食品）后疼痛加重，疼痛可放射至右肩背部，伴轻微恶心，无呕吐、发热、黄疸等症状，每次疼痛持续约1-2小时，休息或口服“颠茄片”后可缓解，未规律诊治。1周前患者进食油条后再次出现右上腹疼痛，疼痛程度较前加重，VAS评分5分，伴恶心、腹胀，口服药物后缓解不明显，遂至我院就诊，门诊行腹部超声检查提示“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，为进一步治疗收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲稍差，睡眠因疼痛及担忧手术受影响，近3天每晚入睡需30分钟以上，睡眠时间约5小时，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与用药史

患者既往有“高血压”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L，无药物过敏史，无手术、外伤史，无输血史。

（四）个人史与家族史

患者生于本地，无长期外地旅居史，无职业暴露史，退休前为小学教师，工作压力中等，家庭经济状况良好，有职工医保，无经济负担。患者与老伴同住，儿子定居外地，得知患者手术计划后，将于术前1天返家陪伴。家族中父亲有“高血压”病史，母亲身体健康，无胆囊疾病、糖尿病等家族遗传病史。

（五）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神稍萎靡，面色正常，营养中等，主动体位，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性良好，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇黏膜湿润，无发绀。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性（按压右上腹胆囊区，嘱患者深吸气时疼痛加重），肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。

四肢脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，四肢无水肿，关节活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查结果

血常规（2025-08-15）：白细胞计数10.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例75.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例20.1%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示轻度炎症反应。

生化检查（2025-08-15）：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值3.4-13.7μmol/L），谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），碱性磷酸酶80U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶65U/L（参考值7-45U/L），提示胆囊炎症导致轻度肝功能异常；空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.5%（参考值4.0%-6.0%），提示近期血糖控制稍差；血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

凝血功能（2025-08-15