呼吸衰竭营养支持个案护理.docxVIP

呼吸衰竭营养支持个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，于2025年3月10日因“咳嗽咳痰伴气促加重3天，意识模糊1天”入院。患者身高170cm，入院时体重60kg，BMI20.8kg/m2。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状；高血压2级病史8年，口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史6年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病遗传史。

（二）病史评估

患者3天前受凉后出现咳嗽加重，咳出黄色黏稠痰，量约50ml/日，伴气促，活动后明显，夜间不能平卧，自行增加沙丁胺醇气雾剂使用频率（每2小时1次），症状无缓解。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂送至我院急诊。急诊查血气分析示pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?52mmHg，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压2级（很高危）、2型糖尿病”收入呼吸内科病房。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压156/92mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。意识状态：嗜睡，呼之能应，对时间、地点定向力稍差，GCS评分13分（睁眼4分，语言3分，运动6分）。呼吸系统：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音，无胸膜摩擦音；咳嗽反射减弱，咳出黄色黏稠痰，量约50ml/日，无咯血。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性，无下肢水肿。消化系统：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分，无恶心、呕吐、腹胀。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹，受压部位（肩胛部、骶尾部）皮肤温度正常，无红肿、破损。

（四）辅助检查

血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞13.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.2%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比10.5%（正常20%-40%），血红蛋白128g/L（正常120-160g/L），血小板215×10?/L（正常100-300×10?/L）。

血气分析（2025年3月10日，未吸氧）：pH7.28（正常7.35-7.45），PaCO?85mmHg（正常35-45mmHg），PaO?52mmHg（正常80-100mmHg），HCO??32mmol/L（正常22-27mmol/L），BE+3.5mmol/L（正常-3至+3mmol/L），SaO?81%（正常95%-100%）。

生化检查（2025年3月10日）：白蛋白30g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白58g/L（正常60-80g/L），球蛋白28g/L（正常20-30g/L），血糖8.9mmol/L（空腹正常3.9-6.1mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常0-40U/L）。

胸部CT（2025年3月10日）：双肺呈慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺下叶可见斑片状渗出影，提示慢性炎症急性加重，无胸腔积液、气胸征象。

肺功能检查（2025年3月12日，患者病情稳定后）：FEV1/FVC55%（正常70%），FEV1占预计值48%（正常≥80%），符合COPD重度气流受限诊断标准（既往2024年检查示FEV1/FVC52%，FEV1占预计值45%）。

痰培养+药敏（2025年3月11日）：培养出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感。

（五）营养评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估