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先天性肠固定畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，3月龄，因“反复呕吐20天，加重3天”于2025年3月15日收入我院小儿外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，母乳喂养。父母均健康，非近亲结婚，否认家族遗传病史及传染病史。

（二）主诉与现病史

患儿20天前无明显诱因出现呕吐，每日2-3次，呕吐物为奶汁，不含胆汁，量中等，呕吐后患儿仍有进食欲望。家长未予重视，自行在家观察。3天前呕吐次数增多至每日5-6次，呕吐物中出现黄绿色胆汁样液体，量较多，呕吐后患儿哭闹不安，进食明显减少，精神萎靡，尿量较前减少，遂来我院就诊。门诊查腹部B超提示“肠管扩张，肠套叠不排除”，为进一步诊治收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿出生后1个月曾因“新生儿黄疸”在当地医院住院治疗5天，好转出院，无其他重大疾病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。

个人史：按时进行预防接种，母乳喂养，按需哺乳，出生后体重增长良好，近20天体重增长停滞，目前体重4.5kg。

家族史：父母双方均无先天性疾病史，无遗传性疾病家族史，无传染病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸35次/分，血压75/50mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，皮肤弹性稍差，前囟平软，眼窝无凹陷，哭声响度减弱。口唇黏膜湿润，口腔黏膜无溃疡及鹅口疮。

3.腹部检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未触及明显包块，肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃，每分钟6-8次。无腹肌紧张、压痛及反跳痛。

4.其他系统检查：头颅无畸形，毛发分布均匀。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢活动自如，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。肛门指检：肛门位置正常，无狭窄，指套退出时无血染。

（五）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。

（2）血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖4.5mmol/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐35μmol/L。

（3）血气分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L。

2.影像学检查：

（1）腹部B超：腹腔内可见部分肠管扩张，最大内径约3.5-，肠壁增厚，肠间隙未见明显积液，未见明显肠套叠征象，肝胆胰脾未见明显异常。

（2）腹部X线立位平片：膈下未见游离气体，小肠可见多个气液平面，结肠内可见少量气体影，符合肠梗阻表现。

（3）计算机断层扫描（CT）：腹腔内小肠肠管扩张，肠内容物潴留，部分肠管位置异常，考虑先天性肠固定畸形可能，未见明显肠坏死征象。

3.消化道造影：经胃管注入泛影葡胺后，造影剂顺利进入胃及十二指肠，空肠上段扩张明显，造影剂通过缓慢，空肠下段及回肠位置不固定，可见肠管扭转征象，结肠显影尚可。诊断为先天性肠固定畸形伴不全性肠梗阻。

（六）专科评估

患儿目前存在不全性肠梗阻，主要表现为反复呕吐、进食减少、精神萎靡。根据肠梗阻严重程度评分，患儿呕吐频率5-6次/日，呕吐物含胆汁，进食量较平时减少50%，精神状态差，评分为中度肠梗阻。同时存在轻度低钾血症，皮肤弹性稍差，提示轻度脱水。

（七）心理社会评估

患儿父母因患儿反复呕吐及病情不明，表现出明显的焦虑和担忧，对疾病的预后及治疗方案缺乏了解，渴望获得详细的病情解释和专业的护理指导。父母文化程度均为高中，对医疗知识的接受能力尚可，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肠管扩张、扭转引起的肠道痉挛有关。

2.营养失调：低于机体需要量与呕吐、进食减少有关。

3.体液不足的风险：与呕吐丢失过多液体有关。

4.焦虑（患儿父母）：与患儿病情严重、对疾病预后不确定有关。

5.知识缺乏：患儿父母缺乏先天性肠固定畸形的疾病知识及术后护理知识。

6.有感染的风险：与手术创伤、留置胃管及静脉导管有关。

（二）护理目标

1.患儿疼痛得到缓解，哭闹次数减少，精神状态改善。

2.患儿营养状况得到改善，体重逐渐增长，实验室检查指标恢复正常。

3.患儿体液平衡得到维持，脱水症状纠正，电解质紊乱恢复正常。

4.患儿父母焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患儿父母掌握先天性肠固定畸形的疾病知识及术后护理要点。

6.患儿未