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腹腔镜阑尾切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，35岁，已婚，公司职员，于2025年X月X日因“转移性右下腹痛12小时”急诊入院。患者身高175cm，体重70kg，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无药物过敏史（青霉素、头孢类药物均无过敏），无烟酒嗜好，家族中无消化系统疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者入院前12小时无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，无呕吐，自行服用“胃药”（具体药物不详）后疼痛无缓解。入院前6小时疼痛逐渐转移至右下腹，疼痛程度加重，呈持续性胀痛，偶有阵发性加剧，疼痛评分（NRS）6分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物及胆汁，无腹泻、便秘，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛。为进一步诊治来院，急诊查血常规、腹部超声后以“急性阑尾炎”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，未进食，未排便，尿量正常（约800ml/12h）。

（三）身体评估

生命体征：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫半卧位（平卧时腹痛加重），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇湿润，无发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（±），未触及包块；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约3次/分，未闻及血管杂音。

其他部位评估：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。直肠指检：直肠右前方轻度压痛，无波动感，指套退出时无血染。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规（入院急诊）：白细胞计数（WBC）14.2×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）86.5%，淋巴细胞百分比（L%）10.2%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）250×10?/L；

（2）C反应蛋白（CRP）：58mg/L（正常参考值0-10mg/L）；

（3）降钙素原（PCT）：0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；

（4）肝肾功能、电解质、淀粉酶：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血淀粉酶55U/L（均在正常范围）；

（5）尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿糖（-），排除泌尿系统感染及结石。

影像学检查：

（1）腹部超声（入院急诊）：阑尾区探及一增粗阑尾，直径约1.2cm，壁增厚（约0.3cm），层次欠清，阑尾腔内可见一大小约0.5cm×0.3cm强回声光团，后方伴声影（考虑粪石），阑尾周围可见少量液性暗区（范围约1.0cm×0.8cm），提示“急性化脓性阑尾炎伴粪石形成”；

（2）腹部X线平片：未见膈下游离气体，未见肠管扩张及液气平面，排除消化道穿孔及肠梗阻。

二、护理问题与诊断

根据患者的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：

急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜、手术创伤有关。证据：患者主诉右下腹持续性胀痛，NRS评分术前6分、术后4分；查体右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）；患者因疼痛采取强迫半卧位，活动受限。

体温过高：与阑尾化脓性感染、机体炎症反应有关。证据：患者入院时体温38.6℃；血常规示WBC14.2×10?/L、N%86.5%，CRP58mg/L，PCT0.8ng/ml，均提示感染；患者伴精神萎靡、皮肤干燥。

有体液不足的风险：与恶心呕吐导致体液丢失、术前禁食禁水、手术创伤出血有关。证据：患者入院前呕吐2次，总量约400ml；术前需禁食8小时、禁水4小时；手术预计出血50-100ml；患者目前口唇虽湿润，但尿量较平日减少（平日约1500ml/d，发病12小时仅800ml）。

焦虑：与对腹腔镜手术流程不了解、担心手术风险及术后恢复有关。证据：患者入院后频繁询问护士“手术会不会很痛”“会不会有后遗症”“多久能出院”；夜间睡眠差，入院当晚仅入睡4小时；查体可见患