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先天性鼻泪管闭锁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李XX，女，2个月，系G1P1，孕39周足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿于2025年3月10日因“双眼溢泪伴分泌物增多1月余”就诊于我院眼科门诊，门诊以“双眼先天性鼻泪管闭锁”收入院。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿出生后1周左右开始出现双眼溢泪，起初为间歇性，哭闹时明显，后逐渐加重，转为持续性溢泪，伴双眼睑缘出现黄色黏稠分泌物，量逐渐增多，晨起时分泌物可将双眼睑黏连，无法自行睁眼。家长曾自行给予“妥布霉素滴眼液”滴眼，每日3次，连续使用1周后，分泌物较前稍有减少，但溢泪症状无明显改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊查体后建议住院治疗，患儿家长表示同意，遂办理入院手续。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿出生后无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序完成ka介苗及乙肝疫苗第一针接种。

个人史：G1P1，孕39周足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至今，奶量充足，每日哺乳6-8次，每次100-120ml，大小便正常，每日排便2-3次，为黄色糊状便，每日排尿6-8次。睡眠良好，每日睡眠16-18小时。生长发育与同龄儿相符，能抬头片刻，会微笑，对声音有反应。

家族史：父母身体健康，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史及传染病史。

（四）专科检查

入院当日眼科专科检查：体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，体重4.5kg。双眼视力无法配合检查。双眼眼睑无红肿，无倒睫，睑缘轻度充血，可见黄色黏稠分泌物附着。双眼结膜轻度充血（++），球结膜无水肿，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，眼底检查因患儿不配合未完成。泪道冲洗检查：双眼均行泪道冲洗，冲洗液均从原路返回，伴大量黄色黏稠分泌物溢出，提示双眼鼻泪管完全闭锁。

（五）辅助检查

血常规（2025年3月10日）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白5mg/L，均在正常范围内。

眼部B超（2025年3月10日）：双眼玻璃体回声均匀，视网膜未见明显异常，眼轴长度右眼16.2mm，左眼16.1mm，符合2个月婴儿正常眼轴范围。

泪道造影（2025年3月11日）：经双眼泪小点注入造影剂后，造影剂滞留在泪囊区，无法进入鼻腔及咽部，提示双眼鼻泪管闭锁，闭锁部位位于鼻泪管下口。

（六）护理评估

1.生理评估：患儿双眼持续性溢泪伴黄色黏稠分泌物，睑缘充血，结膜充血（++），泪道冲洗不通畅。患儿无发热，精神状态良好，吃奶、睡眠、大小便正常。体重增长正常，生长发育符合同龄儿水平。

2.心理评估：患儿年龄较小，无法用语言表达不适，但在眼部不适时会出现哭闹、烦躁不安等表现。患儿家长因患儿病情持续时间较长，对治疗效果担忧，存在焦虑情绪，同时对先天性鼻泪管闭锁的疾病知识及护理方法缺乏了解，渴望获得相关信息。

3.家庭社会评估：患儿父母均为上班族，文化程度均为大学本科，经济条件良好，能承担患儿的治疗及护理费用。父母对患儿照顾细心，但缺乏相关疾病的护理经验，需要医护人员给予详细的指导。家庭支持系统良好，grandparents可协助照顾患儿。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与眼部炎症刺激及泪道冲洗操作有关。

2.有感染的危险：与泪道闭锁导致分泌物积聚、眼部卫生不良有关。

3.焦虑：与家长对患儿病情担忧及缺乏疾病知识有关。

4.知识缺乏：家长缺乏先天性鼻泪管闭锁的疾病知识、护理方法及康复指导知识。

5.潜在并发症：角膜感染、眼睑湿疹等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患儿眼部分泌物明显减少，结膜充血减轻至（+）。

患儿在泪道冲洗等操作时哭闹、烦躁程度减轻。

家长焦虑情绪有所缓解，能主动向医护人员咨询疾病相关知识。

2.中期目标（入院4-7天）：

患儿双眼溢泪症状减轻，眼部无明显分泌物，结膜充血消退。

泪道冲洗时冲洗液部分通畅，无明显分泌物溢出。

家长掌握眼部清洁及滴眼液使用方法。

3.长期目标（出院时及出院后1个月）：

患儿双眼溢泪症状消失，泪道冲洗通畅，无分泌物溢出。

患儿无角膜感染、眼睑湿疹等并发症发生。

家长能熟练掌握泪囊按摩方法及家庭护理要点，对疾病知识有全面了解，焦虑情绪完全缓解。

（三）护理措施

1.眼部护理：保持眼部清洁，每日用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭眼睑及睫毛根部的分泌物，动作轻柔，避免损伤患儿娇嫩的眼部皮肤及结膜。擦拭时由内眦向外眦擦拭，每只眼