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先天性残角子宫护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，28岁，已婚，G2P0，因“停经6周+，左下腹痛3天，加重1小时”于2025年5月10日急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年3月25日，预产期2026年1月1日。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。个人史无特殊，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者停经40天自测尿HCG阳性，停经45天于当地医院行B超检查提示“宫内早孕，孕囊大小约1.5-×1.2-，可见luan黄囊”。3天前无明显诱因出现左下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴轻微恶心，无呕吐、腹泻，无阴道流血流液，未予重视。1小时前腹痛突然加重，呈撕裂样疼痛，伴头晕、出冷汗，遂急诊来院。入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自述腹痛VAS评分8分。

（三）体格检查

T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO298%（自然状态下）。身高162-，体重55kg。腹部平软，左下腹压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈着色，举痛阳性，子宫前位，稍增大，质软，左侧附件区可触及一约5-×4-包块，压痛明显，右侧附件区未触及明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N78.2%，Hb95g/L，PLT210×10?/L；血HCG15680U/L；孕酮12.3ng/ml；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L；肝肾功能、电解质均未见明显异常。

2.影像学检查：急诊经阴道B超示：子宫形态失常，宫体大小约5.0-×4.5-×4.2-，内膜厚0.8-，宫腔内未探及明显孕囊回声；左侧宫角处可见一大小约3.0-×2.8-的不均质包块，内可见孕囊样结构，囊内可见胎芽，长约0.5-，未见原始心管搏动，包块周边可见丰富血流信号；盆腔内可见深约2.5-的液性暗区。腹部B超提示：腹腔内可见少量液性暗区，最深约1.5-。

3.后穹窿穿刺：抽出不凝血5ml，提示腹腔内出血。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在左下腹部剧烈疼痛，VAS评分8分，伴头晕、出冷汗，血压偏低（90/60mmHg），心率偏快（105次/分），Hb95g/L，提示存在失血性休克前期表现；血HCG升高，B超提示左侧宫角包块伴孕囊样结构，结合后穹窿穿刺抽出不凝血，考虑先天性残角子宫妊娠破裂可能。

2.心理评估：患者已婚未育，此次怀孕后出现急腹症，担心自身生命安全及未来生育能力，表现为焦虑、恐惧，情绪紧张，对手术及预后充满担忧。

3.社会评估：患者与丈夫关系和睦，家庭支持系统良好，丈夫及家属积极配合治疗，但对先天性残角子宫疾病知识缺乏，对疾病的发生、发展及治疗护理了解甚少。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）疼痛：与残角子宫妊娠破裂致腹腔内出血刺激腹膜有关。

（2）体液不足的风险：与妊娠破裂出血有关。

（3）焦虑与恐惧：与担心自身病情及未来生育能力有关。

（4）知识缺乏：与对先天性残角子宫疾病及治疗护理知识不了解有关。

2.护理目标

（1）患者术前疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

（2）患者体液不足得到纠正，生命体征维持稳定，BP≥100/60mmHg，P≤90次/分，Hb维持在90g/L以上。

（3）患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。

（4）患者及家属对疾病相关知识有一定了解，能说出术前注意事项。

3.护理措施

（1）疼痛护理：密切观察患者腹痛性质、部位、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物（如地佐辛5mgimst），观察用药后效果；协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力，缓解疼痛；保持病室安静，避免不良刺激。

（2）抗休克护理：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液（平衡盐溶液500mlivgttst），另一条用于输血及用药；遵医嘱急查血常规、血型、凝血功能，备血400ml；密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次T、P、R、BP、SpO2，并记录；观察患者意识状态、面色、皮肤温度及尿量，准确记录出入量；注意保暖，避免受凉。

（3）心理护理：主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情及手术的必要性和安全性，介绍手术医生的经验和医院的医疗水平，缓解其焦虑恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；动员家属给予患者情感支持，增强其战胜疾病的信心。

（4）知识宣教：向患者及家属讲解先天性残角子宫的病因、临床表现、治疗方法及预后；告知术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）