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骨软化病病因治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，退休工人，于2024年X月X日因“腰背部疼痛3个月，加重伴行走困难1周”入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围），无烟酒嗜好，婚育史：育有1子，既往无产后大出血史，月经规律，已绝经2年。患者家属陪伴入院，对疾病认知程度低，担忧患者预后，积极配合治疗与护理。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性钝痛，活动后（如弯腰、行走）疼痛加重，休息后可部分缓解，夜间偶有痛醒，未引起重视，未就医。1周前疼痛明显加重，转为刺痛，VAS疼痛评分升至7分，行走时需家属搀扶，无法独立上下楼梯，夜间频繁痛醒，伴双下肢乏力，无麻木、抽搐，无发热、体重下降，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。在外院行腰椎X线检查示“腰椎骨密度普遍降低”，未予特殊治疗，为求进一步诊治来我院，门诊以“骨痛原因待查”收入骨科病房。

入院后详细追问病史，患者自述近1年饮食以素食为主，每日牛奶摄入量不足100mL，极少食用鸡蛋、鱼类；因退休后活动量减少，平均每日户外活动时间不足30分钟，且多在室内阳台活动，日晒暴露部位少。

（三）既往史与个人史

患者5年前因“胃溃疡伴出血”在外院行“胃大部分切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后恢复良好，无并发症，术后未规律补充维生素及矿物质。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认甲状腺功能亢进、肾功能不全等代谢性疾病史；否认长期服用糖皮质激素、抗惊厥药等可能影响钙磷代谢的药物史；否认外伤、骨折史；否认家族性骨骼疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。

全身检查：神志清楚，精神尚可，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，无贫血貌；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，胃大部分切除术后瘢痕长约15cm，位于上腹部正中，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢检查见专科情况。

专科检查：脊柱生理曲度存在，腰背部L3-L5椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩击痛（+），无放射痛；腰椎活动度受限：前屈30°（正常约80°），后伸10°（正常约30°），左右侧弯各15°（正常约30°）；双下肢无水肿，双侧髋关节、膝关节活动度正常，双下肢肌力4级（正常5级），肌张力正常；“4”字试验（-），直腿抬高试验（-），双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血生化检查（入院第1天）：血钙2.05mmol/L（正常参考值2.20-2.70mmol/L），血磷0.80mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血清碱性磷酸酶180U/L（正常参考值40-150U/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）均正常，甲状旁腺激素（PTH）65pg/mL（正常参考值15-65pg/mL，处于正常上限）。

维生素D检测（入院第1天）：血清25-羟维生素D（25-OH-VD）12ng/mL（正常参考值20-50ng/mL，提示维生素D严重缺乏）。

影像学检查：

腰椎X线片（入院第2天）：L1-L5椎体骨密度普遍降低，骨小梁模糊、稀疏，L3椎体右侧缘见横行透亮线（假骨折线），无明显椎体压缩性骨折，椎间隙正常。

腰椎CT（入院第3天）：进一步显示腰椎椎体骨皮质变薄，骨松质密度降低，L3椎体假骨折线清晰，无骨质破坏及椎间盘突出。

骨密度检测（入院第4天）：采用双能X线吸收法（DXA）检测腰椎L2-L4骨密度，T值为-2.8（正常参考值≥-1.0，骨量减少：-2.5~-1.0，骨质疏松：≤-2.5），提示腰椎骨质疏松；髋部（股骨颈）骨密度T值为-2.3，提示骨量减少。

胃镜检查（入院第5天）：胃大部分切除术后改变（毕Ⅱ式吻合），残胃黏膜光滑，无充血、水肿及溃疡，吻合口通畅，无狭窄，排除残胃病变导致的吸收障碍。

（六）病