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喉外伤后声带修复个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，42岁，职业为货车司机，于202X年X月X日14:30因“颈部外伤后疼痛、声音嘶哑6小时”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史，吸烟史15年（每日约10支），饮酒史10年（每周约3次，每次饮白酒约2两），家族中无遗传性疾病史。

（二）外伤史与主诉

患者入院前6小时驾驶货车在高速公路行驶时，因前车急刹导致追尾，胸部及颈部撞击方向盘，当即出现颈部疼痛，呈持续性钝痛，伴声音嘶哑（无法正常说话，仅能发出微弱气声），同时出现轻微呼吸困难，无咯血、吞咽困难、意识障碍、呕吐等症状。事故发生后，患者自行拨打急救电话，由急救车送至我院急诊。急诊行颈部CT检查后，以“喉外伤、声带黏膜裂伤”收入耳鼻喉科病房。

（三）入院查体

入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。

专科查体：颈部对称，颈前区可见约3cm×2cm皮下瘀斑，触痛明显，无明显肿胀及皮下气肿；喉结居中，按压时患者疼痛加剧（NRS评分4分），无明显偏移；张口度正常（约3指），口腔黏膜无破损、出血，伸舌居中，无舌体肿胀；间接喉镜检查示：喉黏膜弥漫性充血水肿，左侧声带前中1/3处可见黏膜裂伤，裂伤长度约3mm，边缘不整齐，右侧声带黏膜充血但无破损，双侧声带运动尚可，声门闭合不全，梨状窝无积液及异物。

全身查体：神志清楚，精神尚可，问答切题；胸廓对称，无畸形，胸部压痛（+），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

颈部CT（急诊，202X年X月X日12:00）：喉软骨（甲状软骨、环状软骨、杓状软骨）未见明显骨折征象，喉腔黏膜增厚，喉旁间隙可见少量渗出影，气道最窄处直径约8mm（正常成人喉腔气道直径约12-15mm），无明显气道狭窄所致梗阻表现，颈部皮下软组织未见明显血肿。

血常规（入院时，202X年X月X日15:00）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例18%（参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板220×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在轻度细菌感染倾向。

生化常规（入院时）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），各项指标均在正常范围，肝肾功能无异常。

凝血功能（入院时）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常，无出血风险异常。

动脉血气分析（自然空气下，入院时）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?92mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-0.5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），血气指标正常，肺通气功能无明显异常。

电子喉镜（入院后第1天，202X年X月X日10:00）：喉腔黏膜弥漫性充血水肿，左侧声带前中1/3处黏膜裂伤，裂伤深度约1mm（未达声带肌层），边缘不规则，表面可见少量黏液附着，双侧声带内收、外展运动基本正常，但声门闭合时可见约1mm缝隙，右侧声带黏膜光滑，无明显损伤，杓状软骨活动正常，声门下黏膜无明显水肿。

（五）诊断结果

主要诊断：喉外伤（颈部钝挫伤）、左侧声带黏膜裂伤（前中1/3处）

次要诊断：颈部皮下软组织损伤

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与喉部外伤导致声带黏膜裂伤、喉腔黏膜充血水肿及颈部皮下软组织损伤有关。

证据：患者主诉颈部持续性钝痛，按压颈前区时疼痛加剧，NRS评分4分；患者因疼痛表现为颈部活动谨慎，翻身时需用手扶持颈部，表情略显痛苦。

（二）有窒息的风险

与喉腔黏膜充血水肿、声带裂伤导致气道变窄，以及可能出现的黏膜肿胀加重或少量出血堵塞气道有关。

证据：患者入院时诉轻微呼吸困难，呼吸频率20次/分