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化疗性口腔黏膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，58岁，住院号因“右肺腺癌IV期化疗后2周，口腔疼痛伴进食困难3天”于2025年6月18日入院。患者小学文化，农民，家庭经济状况一般，育有1子1女（均已成年），家属陪伴照顾，支持度较高。既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无口腔疾病史（如龋齿、牙周炎）。

（二）主诉与现病史

患者2024年12月因“咳嗽、咳痰伴咯血1月”就诊，胸部CT示右肺上叶占位性病变（大小约3.5cm×4.2cm），穿刺活检确诊右肺腺癌，分期IV期（cT2bN2M1a，胸膜转移）。2025年1月至3月行“培美曲塞500mg/m2d1+顺铂75mg/m2d1-3”化疗3周期，疗效评价SD（病情稳定），化疗期间无明显口腔不适。

本次为第4周期化疗，于2025年6月10日给予培美曲塞500mg/m2静脉滴注d1，顺铂75mg/m2静脉滴注d1-3，化疗期间常规给予昂丹司琼8mgivq8h止吐、泮托拉唑40mgivqd护胃治疗。化疗后第5天（6月15日）患者出现口腔轻微灼痛，未重视；化疗后第7天（6月17日，入院前1天）疼痛加重，进食时明显，伴吞咽困难，进食量较前减少约1/2（原每日进食约1800kcal，现约900kcal），偶有低热（最高体温37.8℃），自行口服“西瓜霜含片”无效，为进一步治疗入院。

（三）专科评估

入院时口腔检查：唇黏膜轻度充血，无溃疡；颊黏膜双侧各见2处椭圆形溃疡，左侧溃疡大小约0.6cm×0.8cm，右侧约0.5cm×0.7cm，溃疡表面覆黄白色假膜，周围黏膜充血红肿（范围约1.0cm×1.2cm），触之疼痛明显；舌面见1处不规则溃疡，大小约0.4cm×0.6cm，表面假膜薄，舌乳头轻度萎缩；软腭黏膜充血，无溃疡；咽部轻度充血，吞咽反射存在，吞咽时疼痛数字评分法（NRS）评分6分；牙龈无红肿、出血，牙齿无松动，口腔无异味，无活动性出血。

（四）辅助检查结果

血常规（入院当日，6月18日）：白细胞3.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞1.8×10?/L（参考值2.0-7.5×10?/L），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板156×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

肝肾功能（6月18日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；

口腔分泌物培养（6月19日）：白色念珠菌（+）；

血清白蛋白（6月18日）：32g/L（参考值35-50g/L）；

疼痛评估：NRS评分6分（静息时4分，进食时6分）；

营养评估：体重63kg（较2周前化疗前下降2kg），身体质量指数（BMI）21.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），主观全面评定法（SGA）评估为B级（轻度营养不良）。

（五）心理社会评估

患者自述“化疗后一直担心病情进展，现在口腔疼得吃不下饭，更怕影响后续化疗，晚上翻来覆去睡不着”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分7分（睡眠障碍）。患者及家属对化疗性口腔黏膜炎的病因、护理方法及预防措施均不了解，入院前未进行过规范口腔护理，仅在疼痛加重后自行使用含片，家属因担心患者营养不足而焦虑，多次询问“能不能快点让他不疼，能吃饭”。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与口腔黏膜溃疡、炎症刺激及白色念珠菌感染有关

证据：患者入院时主诉口腔疼痛，进食时加重，吞咽时NRS评分6分；口腔检查见颊黏膜、舌面多处溃疡，表面覆假膜，周围黏膜充血红肿；口腔分泌物培养示白色念珠菌（+），真菌感染进一步加重黏膜损伤及疼痛感受，患者因疼痛拒绝进食硬质食物。

（二）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食减少、化疗后胃肠道反应及白蛋白合成不足有关

证据：患者自述入院前3天进食量较前减少约1/2，每日摄入热量约900kcal（低于基础代谢需求1200kcal）；入院时体重63kg，较2周前下降2kg；实验室检查示血清白蛋白32g/L（低于正常参考值）；化疗期间患者有轻微恶心（每日1-2次），无呕吐，但胃肠道吸收功能受影响，SGA评估为轻度