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先天性鼻泪管缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，女，5月龄，因“出生后持续右眼溢泪伴分泌物增多5月”于2025年3月10日收入我院眼科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，新生儿期听力筛查、足跟血筛查均正常。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿平素精神状态良好，吃奶正常，大小便规律，生长发育与同龄儿相符。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿自出生后即出现右眼溢泪，起初为间歇性，哭闹时明显，后逐渐加重为持续性溢泪，伴淡黄色黏稠分泌物，每日需擦拭3-4次。曾于当地医院就诊，诊断为“新生儿泪囊炎”，予妥布霉素滴眼液滴眼（4次/日）及泪囊区按摩（每日2次，每次5分钟）治疗1月余，症状无明显改善。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性鼻泪管缺如？”收入院。患儿自发病以来，无发热、畏光、眼睑红肿，无咳嗽、喘息，食欲睡眠可，体重稳步增长。

（三）既往史与个人史

既往史：无手术史、外伤史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：出生后母乳喂养至4月龄，现混合喂养，4月龄会翻身，能认母，可发出“咿呀”声，大运动、精细运动、语言发育均正常。

（四）体格检查

T36.8℃，P128次/分，R32次/分，体重7.5kg，身高65-，头围42-。神志清楚，精神反应好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右眼眼睑无红肿，结膜轻度充血（++），角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反射存在。右眼内眦部可见少量淡黄色黏稠分泌物，挤压泪囊区无脓性分泌物溢出。左眼未见明显异常。耳、鼻、口未见畸形，咽喉部无充血。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.眼部裂隙灯检查：右眼结膜轻度充血，角膜上皮光滑，无水肿及浑浊，前房轴深约2.5CT，房水清，虹膜无粘连，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。左眼未见异常。

2.泪道冲洗检查（2025年3月10日）：采用2ml注射器接X号泪道冲洗针头，常规消毒右眼内眦部后，将针头垂直插入下泪小点约1mm，再转向鼻侧平行于睑缘插入约5mm，缓慢推注生理盐水1ml，患儿出现明显呛咳，冲洗液全部从鼻腔流出？不，先天性鼻泪管缺如时泪道冲洗液通常会从眼睑皮肤溢出或无法注入。重新调整：缓慢推注生理盐水0.5ml时，阻力极大，无法继续推注，冲洗液从下泪小点溢出，无液体从鼻腔流出，提示右眼泪道完全阻塞。

3.眼部B超检查（2025年3月11日）：右眼眼球结构完整，玻璃体回声均匀，视网膜未见脱离，泪囊区未见明显扩张，鼻泪管走行区未探及正常管状结构回声。左眼未见异常。

4.鼻窦CT检查（2025年3月12日）：采用西门子64排螺旋CT行眼眶及鼻窦冠状位+轴位扫描，层厚1mm。影像表现：右眼鼻泪管骨性管腔缺如，泪囊窝较浅，泪囊体积略小；左眼鼻泪管结构正常，走行通畅。双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好，黏膜无增厚，窦腔无积液。

5.血常规检查（2025年3月10日）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

6.C反应蛋白（2025年3月10日）：3.2mg/L，正常（10mg/L）。

（六）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性右眼鼻泪管缺如；右眼结膜炎。

2.鉴别诊断：（1）新生儿泪囊炎：多因鼻泪管下端残膜未破所致，泪道冲洗时部分液体可从鼻腔流出或有脓性分泌物溢出，CT可见鼻泪管结构存在。本例患儿泪道冲洗完全阻塞，CT示鼻泪管缺如，可排除。（2）泪小点闭锁或狭窄：裂隙灯检查可见泪小点异常，本例患儿泪小点位置、形态正常，可排除。（3）眼睑内翻倒睫：可因睫毛刺激结膜引起溢泪，本例患儿眼睑位置正常，无倒睫，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的危险：与泪道阻塞导致分泌物积聚有关。

2.舒适受损：与持续溢泪、分泌物刺激眼部有关。

3.家属焦虑：与患儿病情特殊、担心预后及治疗效果有关。

4.知识缺乏：家属缺乏先天性鼻泪管缺如的疾病知识及护理技能。

（二）护理目标

1.生理目标：（1）患儿右眼结膜炎症状缓解，结膜充血消退，分泌物减少至消失；（2）未发生眼部感染加重或扩散；（3）患儿溢泪症状在治疗后得到改善，舒适度提高。

2.心理目标：家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

3.健康指导目标：家属掌握患儿眼部清洁、用药方法及日常生活护理要点。

（三）护理措施

1.术前护理