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先天性铲状指的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者王某，女，6岁，因“发现双手手指形态异常6年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时Apgar评分10分，出生体重3.2kg。父母非近亲结婚，否认孕期感染史、服药史及接触有毒有害物质史。患儿自幼由家长发现双手手指末端增宽、扁平，呈“铲状”改变，无明显疼痛、瘙痒，无活动受限，但随着年龄增长，家长发现患儿在抓握细小物品时较同龄儿童迟缓，遂来我院就诊。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双手手指形态异常6年，伴抓握细小物品迟缓1年。现病史：患儿出生后即被家长发现双手十指末端增宽、扁平，指甲呈宽短状，当时未予特殊处理。近1年来，家长发现患儿在抓握花生米、积木块等细小物品时，动作较同龄儿童迟缓，偶有物品滑落情况，但无手指疼痛、麻木、肿胀，无关节活动受限。为求进一步诊治，今日来我院骨科门诊就诊，门诊以“先天性铲状指”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：G1P1，足月顺产，生长发育史正常，按时进行预防接种。家族史：父亲32岁，母亲30岁，均体健，否认类似手指畸形病史。祖父曾有“手指末端增宽”情况，但未明确诊断，祖母、外祖父、外祖母均无异常。否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg，体重22kg，身高118-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双下肢无水肿，关节活动正常。

专科检查：双手对称，十指末端均呈增宽、扁平状，指甲宽短，甲板表面光滑，无增厚、变色，指甲与甲床附着良好。指端软组织无肿胀、压痛，皮温正常，感觉正常。双手掌指关节、指间关节活动度正常：掌指关节屈曲0°-90°，伸展0°-10°；近侧指间关节屈曲0°-100°，伸展0°；远侧指间关节屈曲0°-60°，伸展0°。握力检查：使用握力计测量，患儿右手握力8kg，左手握力7.5kg（同龄儿童正常握力约10-12kg）。捏力检查：拇指与食指捏力1.5kg，拇指与中指捏力1.4kg（同龄儿童正常捏力约2-3kg）。

（五）辅助检查

1.双手正斜位X线片：双手诸骨骨质结构完整，骨密度正常，无骨质增生、破坏及骨折征象。十指末节指骨远端增宽，呈“铲状”改变，指骨长度正常，关节间隙清晰，关节面光滑。掌骨、腕骨形态及结构正常。诊断意见：符合先天性铲状指表现。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.血生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，葡萄糖4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。

4.凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

（六）护理评估

1.身体功能评估：患儿双手手指形态异常，握力及捏力较同龄儿童降低，导致抓握细小物品迟缓，存在一定的自理能力缺陷风险，如进食、穿衣、书写等日常活动可能受到影响。手指感觉及关节活动度正常，无疼痛等不适。

2.心理状态评估：患儿6岁，处于学龄前期向学龄期过渡阶段，开始关注自身形象。家长因患儿手指畸形及功能稍差，存在一定的焦虑情绪，担心影响患儿未来学习、生活及心理健康。患儿本人在与同龄儿童玩耍时，偶尔会因手指形态不同而产生自卑心理，表现为不愿主动展示双手。

3.社会支持系统评估：患儿父母均为上班族，文化程度为大专，对疾病的认知程度较低，渴望获取疾病相关知识及护理方法。家庭经济条件良好，能够承担治疗及护理费用。患儿有一个3岁的弟弟，家庭氛围和睦，亲属支持良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱与双手手指