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先天性第五腰椎骶化的护理个案

先天性第五腰椎骶化是一种常见的脊柱先天性发育异常，指第五腰椎椎体与骶骨基底部发生不同程度的融合，导致腰椎生理曲度改变、生物力学失衡，易引发慢性腰痛、腰部活动受限等症状，严重影响患者的生活质量。本文通过对1例先天性第五腰椎骶化患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床同类患者的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，汉族，初中文化，家政服务人员。因“反复腰痛5年，加重伴左下肢麻木3天”于2025年3月10日入院。患者自述5年前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统治疗。3天前因弯腰搬重物后腰痛明显加重，呈持续性钝痛，伴左下肢外侧麻木感，行走及转身时疼痛加剧，休息后缓解不明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性第五腰椎骶化、腰椎间盘突出症”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：反复腰痛5年，加重伴左下肢麻木3天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现腰部酸痛，主要位于腰骶部，呈间歇性发作，劳累、长时间站立或弯腰后症状加重，休息后可缓解，偶有腰部僵硬感，未到医院进行正规检查和治疗，自行贴敷膏药后症状可暂时缓解。3天前患者在工作中弯腰搬起约10kg重物时，突然感到腰部“咯噔”一声，随即出现腰骶部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，疼痛VAS评分（视觉模拟评分法）为7分，同时伴有左下肢外侧（从臀部至小腿外侧）麻木感，无放射性疼痛，无下肢无力、行走困难等症状。患者立即停止工作休息，自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后，疼痛稍有缓解（VAS评分降至5分），但麻木感无改善。为明确诊断和治疗，遂来我院门诊就诊，行腰椎X线检查提示“第五腰椎骶化，腰椎生理曲度变直”，门诊医生建议住院治疗，患者及家属表示同意，遂以“先天性第五腰椎骶化、腰椎间盘突出症？”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲欠佳，夜间因疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，体重无明显增减。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；月经规律，末次月经2025年3月5日，经期无特殊不适；育有1子，身体健康。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢专科检查：脊柱生理曲度变直，腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），左侧直腿抬高试验阳性（30°），右侧直腿抬高试验阴性（70°），左下肢加强试验阳性，右侧加强试验阴性。左下肢外侧皮肤感觉减退（以小腿外侧明显），右下肢皮肤感觉正常。双下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，足背伸肌肌力4级；右下肢各肌群肌力均为5级。双膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年3月10日，门诊）：腰椎序列尚可，生理曲度变直；第五腰椎椎体与骶骨基底部可见骨性融合，椎间隙消失，椎体边缘可见轻度骨质增生；余腰椎椎体骨质结构完整，椎间隙无明显狭窄，未见明显骨质破坏及滑脱征象。诊断提示：先天性第五腰椎骶化，腰椎退行性改变。

2.腰椎CT（2025年3月11日，住院）：轴位示L5/S1椎间盘向左侧突出约3mm，压迫左侧神经根，左侧侧隐窝狭窄；L5椎体与骶骨融合，融合处骨质密度均匀，未见明显异常密度影；腰椎小关节增生、内聚，黄韧带无明显增厚。诊断提示：先天性第五腰椎骶化，L5/S1椎间盘左侧突出（轻度），腰椎小关节退行性改变。

3.腰椎MRI（2025年3月12日，住院）：矢状位示腰椎生理曲度变直，L5椎体与骶骨融合，融合段脊髓信号未见异常；L5/S1椎间盘T2WI信号减低，向左侧突出约3mm，左侧神经根受压水肿；余椎间盘未见明显突出或膨出