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先天性发育异常的护理个案——以先天性心脏病（室间隔缺损合并房间隔缺损）患儿为例
一、案例背景与评估
（一）患者基本信息
患儿男性，1岁6个月，因“反复呼吸道感染伴气促3个月，加重1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后42天体检时听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查提示“室间隔缺损（膜周部），直径约4mm；房间隔缺损（继发孔型），直径约3mm”，当时医生建议定期随访。患儿平素易出汗，活动后气促明显，生长发育较同龄儿稍落后，近3个月来反复出现上呼吸道感染，平均每月1次，每次病程约10-14天，曾在当地医院予抗感染治疗后好转。1周前患儿再次出现咳嗽、咳痰，伴气促加重，活动后明显，夜间睡眠时需抬高上半身，无发热、呕吐、腹泻等症状，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性心脏病（室间隔缺损合并房间隔缺损）、支气管肺炎”收入儿科心内科病房。
（二）入院病情评估
1.一般情况：患儿神志清楚，精神萎靡，哭闹时口唇轻度发绀，体重8.5kg（低于同龄儿平均体重1.5kg），身高76-（低于同龄儿平均身高2-），头围46-，胸围45-。体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。
2.专科检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1-，搏动范围约2-×2-，心音有力，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期粗糙杂音，P2亢进。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，无水肿，毛细血管充盈时间约2秒。
3.辅助检查：
（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。
（2）C反应蛋白：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。
（3）降钙素原：0.3ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。
（4）胸部X线片：双肺纹理增粗、模糊，可见散在斑片状阴影，心影增大，心胸比0.58（正常参考值0.45-0.50）。
（5）心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）。
（6）心脏超声：室间隔缺损（膜周部），直径约5mm，左向右分流；房间隔缺损（继发孔型），直径约3.5mm，左向右分流；左心房、左心室增大，室壁运动增强；肺动脉瓣轻度反流，肺动脉压力轻度增高（估测肺动脉收缩压40mmHg，正常参考值18-25mmHg）。
（7）肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围。
（三）护理评估
1.生理功能评估：患儿存在呼吸功能受损，表现为气促、呼吸频率增快，血氧饱和度轻度下降；循环功能方面，因心脏结构异常导致左向右分流，出现心影增大、肺动脉压力轻度增高，活动耐力下降；营养状况不佳，体重及身高均低于同龄儿平均水平；存在肺部感染，双肺可闻及湿啰音。
2.心理社会评估：患儿年龄较小，对陌生环境及医疗操作存在恐惧心理，表现为哭闹不安；家长对疾病认知不足，担心手术风险及预后，存在焦虑情绪，经济负担较重，希望得到详细的疾病指导及心理支持。
二、护理计划与目标
（一）护理目标
1.短期目标（入院1-7天）：
（1）患儿呼吸道感染得到控制，咳嗽、咳痰症状减轻，气促缓解，呼吸频率维持在25-30次/分，血氧饱和度维持在95%以上。
（2）患儿心功能得到改善，脉搏维持在100-120次/分，血压稳定在正常范围，活动耐力有所提高。
（3）患儿营养状况得到初步改善，能耐受少量多餐喂养，体重无下降。
（4）家长焦虑情绪得到缓解，掌握疾病的基本知识及基础护理技能。
2.长期目标（入院8-30天及出院后）：
（1）患儿肺部感染治愈，无并发症发生。
（2）患儿心功能稳定，为后续手术治疗创造良好条件。
（3）患儿营养状况逐步改善，体重及身高接近同龄儿平均水平。
（4）家长能熟练掌握患儿的家庭护理方法，定期随访，配合治疗及康复训练。
（二）护理计划
1.气体交换受损：与肺部感染、肺循环淤血有关。
（1）护理措施：保持病室空气新鲜，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度55-65%）；卧床休息，减少活动量，避免哭闹；给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，监测血氧饱和度变化；遵医嘱给予抗感染、止咳、化痰药物，观察药物疗效及不良反应；定时翻身、拍背，促进痰液排出；观察患儿呼吸频率、节律、深度及有无发绀情况，必要时行雾化吸入。
2.活动无耐力：与心功能不全、氧供不足有关。
（2）护理措施：评估患儿活动耐力，制定合理的活动计划，避免过度活动；提供安静舒适的休息环境，保证充足睡眠；喂养时采取少量多餐的方式，避免喂养时间过长增加心脏负担；活动后密切观察患儿有无气促、发绀、心率增快
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