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脑性瘫痪合并癫痫个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：张某，性别：男，年龄：3岁2个月，入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿童康复科，主诉：“反复抽搐3年，加重伴肢体活动障碍1月”。患儿系G1P1，孕34周早产，出生时Apgar评分1分钟5分、5分钟8分，出生体重2.1kg，生后因“新生儿窒息”在新生儿科住院治疗10天。父母非近亲结婚，无家族遗传病史，母亲孕期无高血压、糖尿病等并发症。

（二）现病史

患儿生后1个月首次出现抽搐，表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直抖动，持续约1分钟后自行缓解，当时未予特殊处理。此后抽搐反复发作，初期每1-2个月发作1次，近1年发作频率逐渐增加，近1月加重至每日发作1-2次，发作形式同前，偶有发作持续3-5分钟。同时患儿肢体活动能力逐渐下降，1岁时可扶站，现不能独坐、不能站立，双手抓握能力差，不能主动抓取玩具；语言发育迟缓，仅能发出“啊、呀”等单音节，不能叫“爸爸、妈妈”；进食时易呛咳，进食时间长，每日奶量约500ml，辅食摄入量少，近3个月体重无增长。为进一步治疗与康复，家属遂带患儿入院。

（三）既往史

患儿1岁时因“抽搐待查”在当地医院就诊，脑电图检查提示“双顶区棘慢波发放”，头颅MRI示“脑白质软化灶（左侧额叶）”，诊断为“癫痫、脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”，予口服丙戊酸钠糖浆（10ml/次，每日2次）抗癫痫治疗，初期抽搐频率降至每2-3个月1次，近1年因家属自行调整药量（减量至5ml/次，每日2次），抽搐再次加重。既往无手术史、输血史，无食物、药物过敏史。

（四）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，体重10kg（低于同龄儿童均值12kg，处于P10以下），身高88cm（低于同龄儿童均值96cm，处于P10以下），头围46cm（同龄儿童均值49cm，处于P10以下）。神志清楚，精神萎靡，对周围环境反应差，哭闹时声音微弱。

神经系统：意识清晰，查体合作度差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。双耳对声音有反应，但不能定位。四肢肌张力增高，上肢Ashworth分级Ⅱ级（被动活动时在关节活动范围后1/3出现阻力），下肢Ashworth分级Ⅲ级（被动活动时在关节活动范围前1/2出现阻力）；上肢肌力3级（可对抗重力做关节全范围活动，但不能对抗阻力），下肢肌力2级（不能对抗重力做关节全范围活动，仅能在床面水平移动）。腹壁反射减弱，提睾反射未引出，双侧巴氏征阳性、克氏征阳性。

其他系统：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及压疮；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹胀、压痛，肝脾未触及肿大；脊柱无侧弯、后凸畸形，双足呈轻度足下垂畸形。

（五）辅助检查

脑电图（入院第2天）：清醒期可见双顶区、额区散在棘慢波发放，睡眠期棘慢波发放频率增加，呈阵发性出现，提示癫痫样放电。

头颅MRI（入院第3天）：左侧额叶可见斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，范围约1.2cm×0.8cm，提示脑白质软化灶；脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回未见明显异常，中线结构居中。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，均正常；丙戊酸钠血药浓度：42μg/ml（有效治疗浓度50-100μg/ml），低于有效范围；遗传代谢筛查：血氨、乳酸、血糖及尿有机酸分析均正常，排除遗传代谢性疾病；电解质、血钙、血镁均正常，排除电解质紊乱诱发抽搐。

发育评估：采用Gesell发育量表评估，大运动发育商52分（正常≥85分），精细运动发育商48分，语言发育商45分，适应性行为发育商50分，均处于中度发育迟缓水平。

二、护理问题与诊断

（一）有受伤的风险

与癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐导致跌倒、舌咬伤、皮肤擦伤有关。患儿目前每日发作1-2次，发作时意识丧失，四肢强直抖动，且肢体活动障碍不能自主躲避危险，床旁若存在尖锐物品或防护不当，易发生皮肤擦伤、舌咬伤，甚至跌倒。

（二）肢体活动障碍

与脑瘫导致的四肢肌力下降（上肢3级、下肢2级）、肌张力增高（上肢Ⅱ级、下肢Ⅲ级）有关