医学临床医学外科学脊柱侧弯术后内固定失败案例教学课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学临床医学外科学脊柱侧弯术后内固定失败案例教学课件

01前言

前言作为一名在骨科临床工作十余年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的一句话：“脊柱侧弯手术不是终点，术后的每一次随访、每一次评估，都是守护患者健康的‘第二道防线’。”脊柱侧弯是青少年常见的脊柱畸形，严重者需通过后路椎弓根螺钉内固定融合术矫正。尽管手术技术日益成熟，但内固定失败仍是令医生和患者都头疼的问题——螺钉松动、断裂或假关节形成，不仅可能导致畸形复发，更可能压迫神经，造成不可逆损伤。

去年，我参与护理的一位15岁脊柱侧弯术后内固定失败患者，让我对这一并发症的护理有了更深刻的体会。从她入院时母亲攥着影像学报告的手在发抖，到出院时母女俩能笑着讨论新学期的规划，这段经历不仅是一次临床护理的实践，更是一次关于“预防-识别-干预”全流程的生动教学。今天，我想以这个真实案例为切入点，和大家一起梳理脊柱侧弯术后内固定失败的护理要点。

02病例介绍

病例介绍患者小薇（化名），女，15岁，因“发现脊柱侧弯5年，术后腰背部疼痛3月加重1周”于2023年5月12日入院。

5年前，小薇因“高低肩”在当地医院确诊为特发性脊柱侧弯（主胸弯Cobb角65），因侧弯进展（每年加重5），于2022年12月在我院行“后路胸腰椎椎弓根螺钉内固定+植骨融合术”（融合节段T4-L4，置入12枚椎弓根螺钉）。术后1个月复查X线提示内固定位置良好，Cobb角矫正至15，患者佩戴支具（每日20小时），逐步恢复日常活动。

2023年2月（术后3月），小薇主诉“腰背部酸痛”，起初仅在长时间站立（1小时）后出现，休息可缓解，未予重视。5月初疼痛加重，夜间静息时也感酸痛（NRS评分6分），翻身、坐起时疼痛放射至双侧臀部，伴腰部活动受限（前屈仅15）。外院复查X线示“L3、L4椎弓根螺钉周围透亮线，L3螺钉向外侧偏移2mm”，考虑“内固定松动”，遂转至我院。

病例介绍入院时查体：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；脊柱无明显外观畸形（支具保护下），腰背部术区瘢痕愈合良好（无红肿、渗液），L2-L4棘突旁压痛（+），叩击痛（+）；双下肢肌力5级（MMT分级），双侧膝腱反射正常，鞍区感觉无异常，大小便正常。

03护理评估

护理评估接到小薇的护理任务后，我和责任护士立即进行了系统评估，重点围绕“内固定失败的诱因、当前症状及潜在风险”展开。

术前及术后早期评估回顾小薇术前营养状况良好（BMI19.2），无骨质疏松（骨密度T值-0.8），手术耐受度佳；术后6小时即恢复双下肢自主活动，术后3天佩戴支具坐起，1周后出院。但术后康复期存在两个细节需关注：一是小薇因“戴支具闷热”，2个月时自行将佩戴时间减至12小时/日；二是术后4个月（2023年4月）曾参加学校运动会“50米短跑”，自述“跑后腰部有点累，但没在意”。

当前评估重点症状评估：疼痛性质（酸痛为主，活动后加重）、部位（L2-L4棘突旁）、程度（NRS6分）、伴随症状（无下肢麻木、无力）；功能评估：腰部活动度（前屈15、后伸10）、日常生活能力（穿衣、如厕需母亲协助）；心理评估：小薇沉默寡言，多次说“是不是我没听医生的话，才变成这样？”；母亲焦虑明显（夜间睡眠差，反复询问“还能再手术吗？风险大吗？”）；影像学评估：腰椎CT示L3、L4螺钉周围骨溶解（透亮线2mm），螺钉偏移；MRI未见脊髓受压；骨密度复查T值-1.2（提示骨量减少）；实验室检查：血常规、C反应蛋白正常（排除感染），血钙2.3mmol/L（正常），维生素D20ng/mL（偏低）。32145

当前评估重点综合评估认为：小薇内固定失败的诱因可能与“支具佩戴不规范（应力保护不足）+过早剧烈活动（增加螺钉负荷）+维生素D缺乏（影响骨整合）”相关，当前无神经损伤，但存在疼痛、活动受限及焦虑等问题，需针对性干预。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断：急性疼痛：与内固定松动导致局部骨-螺钉界面应力集中、组织炎性反应有关；躯体活动障碍：与腰背部疼痛、脊柱稳定性下降有关；焦虑：与病情反复、担心预后及再次手术风险有关；知识缺乏：缺乏内固定失败相关知识及术后康复依从性指导；潜在并发症：神经功能损伤、二次畸形加重、深静脉血栓（DVT）。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-恢复功能-心理支持-预防并发症”的分层目标，并实施个性化护理措施。

（一）目标1：72小时内疼痛评分降至4分以下，1周内降至3分以内

措施：

药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（非甾体抗炎