先天性二尖瓣狭窄的护理个案.docxVIP

先天性二尖瓣狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，因“活动后胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年9月15日入院。患者自幼体质较弱，幼年时曾因“心脏杂音”行检查，诊断为“先天性二尖瓣狭窄”，未行特殊治疗。平素活动耐量较差，日常行走200米左右即出现胸闷、气促，休息后可缓解。近1周来，上述症状明显加重，轻微活动后即感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒现象，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“先天性二尖瓣狭窄、心功能不全”收入心血管内科。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，儿子体健，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：活动后胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，当时就诊于当地医院，行心脏超声检查提示“先天性二尖瓣狭窄（中度）”，给予“地高辛、呋塞米”等药物治疗后症状缓解。此后患者未规律服药及复查，症状时轻时重，活动耐量逐渐下降。1周前，患者因受凉后出现胸闷、气促症状加重，轻微活动如穿衣、洗漱后即感呼吸困难，休息后缓解不明显。夜间睡眠时不能平卧，需将枕头抬高至30°~45°方可入睡，偶有夜间憋醒，醒后坐起数分钟症状可缓解。同时出现双下肢水肿，从脚踝开始，逐渐向上蔓延至小腿，按压凹陷明显，恢复时间约3~5秒。无胸痛、咯血、咳嗽、咳痰等症状。为求系统治疗，遂来我院，门诊以“先天性二尖瓣狭窄、心功能不全”收入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重较前1周增加约3kg。

（三）身体评估

T：36.5℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：110/70mmHg，SpO?：92%（自然状态下）。身高160-，体重65kg，BMI：25.4kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉充盈，未见怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0-，搏动范围约2.0-×2.0-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音强弱不等，P?＞A?，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，传导*局限。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：双下肢对称性凹陷性水肿，达小腿中段，皮肤温度正常，感觉正常，足背动脉搏动良好。四肢关节无畸形，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年9月15日）：窦性心律，心率96次/分，电轴右偏，二尖瓣型P波（P波时限0.12秒，双峰切迹，峰间距0.04秒），V?导联R波增高（R/S＞1），提示右心室肥厚。

2.心脏超声（2025年9月15日）：左心房前后径45mm（正常范围27~38mm），左心室舒张末期内径42mm（正常范围35~55mm），右心房内径38mm（正常范围26~35mm），右心室前后径25mm（正常范围＜20mm）。二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口面积1.0-2（正常范围4~6-2），呈“鱼钩样”改变，瓣口流速2.8m/s，跨瓣压差31mmHg。肺动脉收缩压55mmHg（正常范围12~25mmHg）。左心室射血分数（LVEF）58%（正常范围50%~70%）。超声诊断：先天性二尖瓣狭窄（重度），左心房扩大，右心房、右心室扩大，肺动脉高压（中度），左心室收缩功能正常。

3.胸部X线片（2025年9月15日）：心影呈“梨形心”改变，左心房增大，肺动脉段突出，肺门血管影增粗、模糊，肺野透亮度降低，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。肋膈角清晰，膈肌无抬高。

4.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数6.5×10?/L（正常范围4~10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常范围50%~70%），红细胞计数4.2×1012/L（正常范围3.8~5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常范围115~150g/L），血小板计数210×10?/L（正常范围100~300×10?/L）。

5.