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小儿佝偻病、软骨病诊疗指南

小儿佝偻病与软骨病是儿童时期因钙磷代谢紊乱、骨矿化障碍导致的骨骼疾病，二者在病因、病理机制及临床表现上存在重叠性，常需结合分析。其中佝偻病以生长板软骨和类骨质矿化不全为特征，多见于快速生长的婴幼儿；软骨病则以成熟骨的类骨质矿化障碍为主，可发生于各年龄段，但儿童期多与佝偻病并存。以下从病因、临床表现、诊断及治疗等方面系统阐述诊疗要点。

一、病因与发病机制

核心致病因素为维生素D缺乏或其代谢障碍，少数由遗传、肾脏疾病或药物等因素引起。

（一）维生素D缺乏

1.日照不足：皮肤合成维生素D需紫外线（波长290-315nm）照射，冬季、高纬度地区、长期室内活动或防晒过度可致内源性维生素D生成减少。

2.摄入不足：母乳中维生素D含量约20-50IU/L（远低于婴儿需求），未补充维生素D制剂或配方奶摄入不足（需摄入≥1L/日才能满足400IU需求）时易缺乏。

3.吸收障碍：慢性腹泻、脂肪泻（如乳糜泻）、胆道梗阻等疾病影响脂溶性维生素D的吸收。

4.需求增加：早产儿、双胎、快速生长期（如1岁内、青春期）因骨骼生长加速，对维生素D需求显著高于足月儿。

5.代谢异常：肝肾疾病（如肝硬化、慢性肾功能不全）导致维生素D活化障碍（25-羟化酶或1α-羟化酶不足），无法生成活性形式1,25-二羟维生素D?[1,25(OH)?D?]。

（二）非维生素D缺乏因素

1.遗传性疾病：如低磷抗维生素D佝偻病（X连锁显性遗传，因PHEX基因突变导致肾排磷增加）、维生素D依赖性佝偻病（Ⅰ型为1α-羟化酶缺陷，Ⅱ型为维生素D受体突变）。

2.肾小管功能障碍：范可尼综合征、远端肾小管酸中毒等导致磷、钙重吸收障碍。

3.药物影响：长期使用抗癫痫药（如苯妥英钠、苯巴比妥）加速维生素D代谢；糖皮质激素抑制肠道钙吸收并促进骨分解。

二、临床表现

根据疾病进展可分为初期、激期、恢复期和后遗症期，不同阶段症状差异显著。

（一）初期（多见于3月龄内婴儿）

以神经兴奋性增高为主要表现，无明显骨骼改变。患儿易激惹、夜惊、夜啼，头部多汗（与室温无关），因汗液刺激头皮出现摇头擦枕，导致枕部脱发（枕秃）。此期实验室检查可见血清25-羟维生素D[25(OH)D]降低（50nmol/L），血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（ALP）轻度升高。

（二）激期（未及时治疗者，3月龄至2岁多见）

1.骨骼改变：

-头部：3-6月龄婴儿可见颅骨软化（按压枕骨或顶骨有“乒乓球样”感觉）；7-8月龄出现方颅（额骨、顶骨双侧对称性隆起）；前囟闭合延迟（18月龄）。

-胸部：1岁左右患儿出现肋骨与肋软骨交界处膨大（串珠肋），以第5-7肋最明显；膈肌附着处肋骨内陷形成郝氏沟（肋膈沟）；胸骨前凸呈鸡胸或内陷呈漏斗胸，影响呼吸功能。

-四肢：腕、踝部骨骺膨大（手、足镯征）；1岁后开始行走者因骨软化出现下肢弯曲（O型腿或X型腿），严重者可伴病理性骨折。

-脊柱：久坐患儿可出现脊柱后凸或侧凸畸形。

2.肌肉与神经症状：低血磷可抑制糖代谢，导致肌肉松弛、乏力，患儿坐、立、行发育延迟；重症者可出现抽搐（因低钙血症引发手足搐搦）。

（三）恢复期

经规范治疗后，神经兴奋性症状逐渐消失，骨骼改变停止进展。实验室检查显示25(OH)D、血钙、血磷回升，ALP下降；X线可见临时钙化带重新出现，骨密度增加。

（四）后遗症期

多见于2岁后儿童，因婴幼儿期严重佝偻病未及时治疗，残留不同程度的骨骼畸形（如鸡胸、O型腿），无其他临床症状，实验室检查正常。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.维生素D水平：血清25(OH)D是评估维生素D营养状况的金指标。正常参考值：≥75nmol/L（30ng/mL）；不足：50-74nmol/L（20-29ng/mL）；缺乏：50nmol/L（20ng/mL）。

2.钙磷代谢指标：激期血钙正常或稍低，血磷显著降低（儿童正常范围1.45-2.10mmol/L），ALP升高（正常参考值250U/L，婴儿可稍高）；甲状旁腺激素（PTH）因低钙刺激升高。

3.其他：怀疑遗传性或肾性佝偻病时，需检测尿磷、血肌酐、血气分析（排除酸中毒）及基因检测（如PHEX、VDR基因）。

（二）影像学检查

X线长骨片（如腕骨、胫骨）是评估骨矿化的关键。激期可见：临时钙化带模糊或消失，干骺端增宽呈毛刷样/杯口样改变，骨骺软骨盘增宽（2mm），骨密度减低，骨皮质变薄。恢复期可见临时钙化带重新出现，骨密度逐渐恢复。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

需结合病史（喂养史、日照情况、疾病史）、临床表