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泪囊鼻腔吻合术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，48岁，汉族，已婚，职业为小学教师，于202X年X月X日因“右眼溢泪伴黄色脓性分泌物3个月，加重1周”入院。身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。家族史无特殊，父母健在，无遗传病及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右眼溢泪，晨起时右眼内眦部可见少量白色黏液分泌物，自行购买“0.1%玻璃酸钠滴眼液”滴眼（每日3次），症状无缓解。1个月前分泌物增至黄色脓性，偶伴右眼内眦部胀痛，社区医院诊断为“右眼慢性泪囊炎”，予“0.5%左氧氟沙星滴眼液”（每日4次）、“妥布霉素地塞米松眼膏”（每晚1次）治疗2周，症状稍减轻但停药后复发。1周前溢泪加重，脓性分泌物每日需擦拭3-4次，内眦部胀痛明显，无视力下降、眼痛、头痛等不适，遂来我院就诊，门诊以“右眼慢性泪囊炎”收入院。

（三）体格检查

全身检查：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见异常。

眼部检查：视力右眼裸眼0.8（矫正1.0），左眼裸眼1.0（矫正1.0）；眼压右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计）。右眼眼睑无红肿，睑缘整齐，结膜轻度充血（+），角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清，瞳孔圆（直径3mm），对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（早期白内障），眼底视盘边界清（C/D=0.3），黄斑中心凹反光可见。右眼内眦部皮肤潮红，泪囊区轻度隆起，压痛（+），无波动感；按压泪囊区时，上、下泪点均溢出黄色脓性分泌物；泪道冲洗：自下泪点注入生理盐水，冲洗液自上泪点反流伴大量脓性分泌物，未进入鼻腔，提示右眼泪道阻塞（泪囊-鼻泪管交界处）。左眼眼部检查未见异常。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.2g/L，指标正常。

肝肾功能与电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.3mmol/L，均无异常。

泪囊造影（入院前3天，外院）：经右眼泪点注入造影剂后，X线片示右眼泪囊扩张（容积约1.2ml），鼻泪管上段狭窄，造影剂未进入鼻腔，符合慢性泪囊炎表现。

鼻窦CT（入院当日）：右侧泪囊区见软组织密度影，泪囊扩大，鼻泪管开口处黏膜增厚；双侧鼻窦（上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦）无异常密度影，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，排除鼻窦病变对手术的影响。

（五）手术情况

患者入院后完善检查，无手术禁忌证，于入院第2天在局部麻醉（右眼眶下神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉）下行“右眼泪囊鼻腔吻合术”。手术过程：取仰卧位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因+0.75%布比卡因（1:1混合）麻醉后，沿右眼内眦韧带上方1mm做弧形切口（长15mm），切开皮肤、皮下组织，分离眼轮匝肌，切断内眦韧带下支，暴露泪囊（游离约10mm×8mm）；于泪囊内侧壁纵行切开（长8mm），生理盐水冲洗囊内脓性分泌物至清洁；在对应鼻腔外侧壁（中鼻道前端）做12mm×10mm骨窗，切开鼻腔黏膜，用5-0可吸收线将泪囊内侧壁与鼻腔黏膜间断缝合4针，形成泪囊-鼻腔通道；凡士林纱条填塞泪囊腔及鼻腔术区，切口用5-0丝线缝合3针。手术历时60分钟，术中出血15ml，麻醉效果好，患者无不适，术后安返病房，予抗感染、止血、止痛治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

相关因素：手术创伤导致局部组织损伤、鼻腔填塞物刺激。

诊断依据：患者术后返回病房即主诉右眼切口痛及鼻腔胀痛，视觉模拟评分（VAS）4分；表现为眉头紧锁，偶有皱眉动作，不愿活动头部。

（二）有感染的风险

相关因素：手术切口存在、泪道原有感染灶（慢性泪囊炎）、鼻腔细菌定植、鼻腔填塞物留置。

诊断依据：术前泪囊内有脓性分泌物；手术为有创操作，切口存在感染风险；鼻腔为有菌环境，填塞物可能增加感染概率。

（三）知识缺乏

相关因素：患者未接受过泪囊鼻腔吻合术相关教育，对术前准备、术后护理及康复知识不了解